Laporan Pagi

Jaga Hari kamis malam

09 juni 2016

dr. Krisby/dr. Caca

Dr. Lubna/dr. Delvia/dr. Patra/dr. Adam/ dr. Andika
dr. Devi
.........

BANGSAL
1. An. B 3 tahun, 42 kg dengan kejang demam
komplek, faringitis akut; gizi baik, normoweight,
normoheight
2. .......
HCU Melati 2
3. An. B 13 tahun/ 45 kg encephalopati metabolik,
Akut
kidney
injury,
pneumonia,
Anemia
normositik normokrom c proses kronis, Gizi..........
PICU
HCU Neonatus
-

Identitas
Nama : An. B
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 13 tahun
Alamat : Sukoharjo
No RM : 01342437
BB
: 45 kg

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
( pasien merupakan Rujukan dr
Dokter Spesialis anak dengan
pneumonia, AKI, Encephalopati
metabolik)

Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit pasien kejang,
kejang seluruh tubuh selama 5 menit, saat kejang
pasien tidak sadar,
kaku seluruh tubuh dan mata
maeirik keatas, keang berhenti sendiri tanpa obat dan
setelah kejang pasien sadar, demam (-), batuk (-), pilek
(-), tetapi oleh orang tua pasien belum dibawa berobat.
Keesokannya pasen kejang sekali di kamar mandi,
kejang seluruh tubuh mata melirik keatas, kaki dan
tangan kaku, saat kejang pasien tidak sadar dan setelah
kejang pasien sadar, demam (-), batuk (-), pilek (-),
kemudian oleh orang tua pasien dibawa ke dokter
spesialis
saraf
dewasa
dan
disarankan
untuk
pemeriksaan EEG ( hasilnya dalam batas normal)

 Dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien kembali

kejang seluruh tubuh selama 5 menit, mata melirik keatas, kaki
dan tangan kaku, kejang berhenti sendiri tanpa obat, setelah
kejang pasien sadar, pasien kemudian dibawa berobat kembali
ke dokter spesialis saraf dewasa dan dilakukan EEG dengan
hasil dalam batas normal. Pasien tidak mendapatkan obat
antikejang dikarenakan hasil EEG dalam batas normal.

 Empat hari sebeum masuk rumah sakit pasien kejang 1 x seluruh tubuh,
kejang berhenti sendiri. Demam-, mual-, muntah-, batuk-, pilek-, BAB
dan Bak tidak ada keluhan kemudian pasien dibawa berobat ke RS
swasta dan di rawat inap. Saat di RS swasta, pasien mendapatkan
beberapa macam obat suntikan (cefobactam, phenitoin, citicolin, dan
antrain) terapi uap, dan tranfusi darah merah. Pasien juga dilakukan
pemeriksaan CT scan kepala dan foto dada dengan hasil dalam batas
normal. Karena keterbatasan sarana pasien kemudian dirujuk ke RSDM
Saat di RSDM pasien tampak gelisah, kejang -, sesak +, batuk-, pilek-,
demam-, mual-, muntah -, dan BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
MRS
Riwayat
Riwayat
bayi
Riwayat
Riwayat
Riwayat

mondok sebelumnya 4 hari sebelum

kejang sebelumnya disangkal
Alergi terhadap paracetamol sejak
tranfusi darah sebelumnya disangkal
trauma kepala disangkal
kejang demam disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dalam kelurga terdapat
kejang disangkal
Riwayat alergi dikeluarga :
1. Ayah pasien terdapat alergi terhadap
debu
2. Nenek pasien terapat alergi terhadapa
obat tetapi orangtua tidak tahu jenis
obatnya

Riwayat keluarga dengan penyakit

darah atau tranfusi berulang

Riwayat Kehamilan dan

Persalinan
Selama hamil ibu pasien rutin kontrol
ke bidan dan rutin meminum vitamin
yang diberikan
Pasien lahir secara spontan ditolong
bidan sesuai hari perkiraan lahir
dengan berat badan lahir 3800 gram,
Saat lahir pasien langsung menangis,
tidak biru dengan ketuban jernih
Kesan

riwayat

kehamilan

dan

Riwayat Imunisasi
0 bulan : HB
1 bulan : BCG , Polio 1
2 bulan : DPT 1, HB 2, Polio 2
3 bulan :DPT 2, HB 3, Polio 3
4 bulan : DPT 3, Polio 4
9 bulan : Campak
Bias : mendapatkan imunisasi 3 kali tapi tidak
namanya , pada saat sekolah dasar
Kesan : jadwal imunisasi sesuai depkes 2005

tahu

Riwayat Nutrisi
Saat ini pasien makan 3 kali sehari,
makanan berisi nasi dan lauk pauk
dan sayur mayur dengan porsi sama
seperti orang dewasa, pasien selalu
menghabiskan
makananya
saat
makan.
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang

Saat ini pasien berusia 13 tahun, 45 kg
Pasien saat ini duduk di Sekolah menengah pertama, pasien
dapat berinteraksi dan berkomunikasin dengan baik dengan
teman- teman sebayanya. Pasien juga dapat mengikuti
pelajaran disekolah dengan baik.
Kesan : tumbuh kembang sesuai usia

Pohon Keluarga
I

II

III

An. B,
13 tahun/ 45kg

Pemeriksaan Fisis
KU : tampak sakit Berat, CM, GCS E2 M5 V3
VS : HR : 112 kali/menit t : 36.7 C
RR : 28 kali/menit SiO2 : 98%
Kepala : mesosefal (LK 54 cm : 2 SD Nellhaus),
facies coley +
Mata : konjungtiva anemis ( - /-), SI -/- , refleks
cahaya (+/+), pupil isokor 2mm/2mm
Telinga : sekret -/-, membrana tympani intak +/+
Hidung : napas cuping hidung (+), sekret (-)
Mulut
: sianosis (-)
Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : retraksi (+) subcotal dan interkostal

Cor:Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi :bunyi jantung I-II intensitas normal , reguler, bising (-)
Pulmo anterior :
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan (+/+),
RBK +/+ , RBH +/+
Pulmo posterior :
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kir
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+ , suara tambahan (+/+),
RBK +/+ , RBH+/+
Abdomen : Inspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.

Extremitas : Edem : -/AD : -/-/-/ADP kuat

CRT < 2
Status lokalis: tampak makula kehitaman diseluruh
tubuh yang merupakan UKK yang timbul setelah
pasien mendapat paracetamol di RS sebelumnya

Status Gizi

BB/U : 45/56x 100% = 80% (P3<BB/U<P10)

underweight
TB/U : 165/170 x 100% = 97% (P10<TB/U<P25)
normoheight
BB/TB : 45/52 x 100% = 87% (P10>BB/TB>P25)
gizi baik
Kesimpulan : gizi baik, underweight, normoheight

Laboratorium (09/06/2016)

Hb
: 9.4 g/dl
HCT : 29 %
AL
: 27.5 ribu/ul
AT
: 348 ribu/ ul
AE
: 3.56 Juta/ul
MCV : 82.0 /um
MCH :26.4 pg
MCHC : 32.2 g/dl
RDW :12.6 %
MPV : 9.8 fl
PDW : 17%
Eos/ Bas/ Net/ Limf / Mono : 0.0/ 0.0/ 95.4/ 3.60/
1.0 (%)

 PT/ APTT / INR : 12.1 / 30.1 0.950

GDS : 105 mg/dL
SGOT : 245 u/l
SGPT : 50 u/l
Albumin : 1.3 g/dl
Creatinine : 1.0 mg/dl
Ureum : 121 mg/dl
Natrium darah : 143 mmol/L
Kalium darah : 4.3mmol/L
Calsium Ion : 1.10 mmol/L
Kesan :
Anemia normositi hipokromik
Leukositosis
Peningkatan OT dan PT
Hipoalbuminemia
AKI
Hipokalsemia
Gagal nafas tipe 1

PH : 7.410
BE : -4.3
PCO2 : 32.0
PO 2
: 35
HCt
: 27
HCo3 : 21.5
Total Co2 : 21.3
O2 saturasi : 68
%
Arteri : 1.90

Daftar Masalah
An.L, 13 tahun, 45 kg :
Datang dengan keluhan penuruna kesadaran
rujukan RS dokter spesialis anak
Sesak
Kejang
Riwayat tranfusi PRC di RS sebelumnya
Riwayat alergi obat paracetamol
Riwayat ayah alergi debu dan nenek alergi
obat tapi orang tua tidak tahu jenis obatnya
GCS E2 M5 V3
RR : 28 dengan retraksi subcostal dan
intercostal , RBK+/+, RBH+/+

 Dari pemeriksaan laboratorium :

Anemia normositi
hipokromik,Leukositosis,Peningkatan
tes fungsi hati, Hipoalbuminemia , AKI
, Hipokalsemia , Gagal nafas tipe 1

Diagnosis banding
Encephalopati metabolik dd,
Encephalopati hepatikum,
Encephalopati sepsis
Akut kidney injury tipe risk
Pneumonia
Anemia normositik normokromik ec dd
Infeksi kronis
perdarahan
Hipoalbmunemia
Gagal nafas tipe 1
Gizi baik normoweight dan normoheight

Terapi

Rawat HCU melati 2

O2 masker 5 LPM
Inj Phenytoin 100 mg/ 12 jam
Inj Antrain 1 amp/ 8 jam
Nebu pulmicort 1 rezpule + berotec 5
tts + NS s/d 5 cc/ 8 jam

Plan

Konsul SSD Nefrologi

Konsul SSD Hemato
GDT
Urin / feses rutin
CT scan kepala

Monitoring
KU/VS/SiO2/TD/2 jam
BCD/8jam

Pukul 09.00
S: pasien tampak sesak, gelisah, demam
O: KU/Kes tampak sakit berat, sesak, gelisah,
gizi baik, E2M3V2
HR 111 x/mnt RR 48x/mnt t 37.9* c SiO2 89%
Hidung: NCH (+)
Mulut: sianosis (-)
Pulmo: retraksi intercostal (+) suprasternal (+)
Ekstrimitas: akral hangat CRT <2 detik ADP kuat

Melaporkan kepada supervisor advice:

AGD
Inj Ceftriaxone 50 mg/ kgbb/ 12 jam 1 gr / 12jam
Inj metronidazole loading 15 mg/ kgbb/x 700mg
selanjutnya 7.5 mg/ kgbb/ 8 jam 350 mg/ 8 jam
Konsul ERIA
Pasien dilakukan intubasi dengan sedasi midazolam
0.1 mg/kgbb
Pukul 10.00 Pasien dipindahkan ke ERIA

Follow Up jumat 10/06/2016

S : demam(-), pucat(+), sesak(+), buang air kecil(+) jumlah sedikit dengan
warna kuning pekat . BAB kuning lembek
KU : tampak sakit sedang, CM, GCS E4V5M6, gizi baik
Sist CNS
Kesdaran : supor
GCS
: E2, V1, M3
Pupil isokor
2mm/ 2mm
Sedasi + ( phenitoin)
Analgetik + ( antrain)

Sist CV
HR : 153 x/ menit
TD : 113/ 54 x/menit
MAP : 70
BJ I-II int normal, reguler,
bising
ADP kuat
CRT< 2 detik

Sist Respirasi
RR : 61 x/ menit
Sio2 : 93 %
NCH +/+
Retraksi + intercostal
I : pergerakan DD
kanan = kiri
P : FR ka = ki
P : Sonor / sonor
A : SDV +/+, RBK +/+ , RBH +/+

Sis GIT

Sist infeksi

Sist GU

BAB

Demam +

BAK : 250 ml/ hari

NGT + produk

t : 37.2 38.4

BC : + 9.5 ml/ hari

Muntah

AL : 27.5

D : 0.52 ml/ kgbb/ jam

I : DD//DP

Limfosit : 3.6

Iwl : 900 ml/ hari

A : BU (+)

Netrofil : 95.4

P : Timpani

ALC : 990

P : supel

ANC : 26. 235

hepar dan lien tidal teraba

AB : -

Status nutrisi
Kebutuhan cairan : 2000 kkal / hari
Kebutuan kalori : 2000 kkal / hari
Oral : Dekstrose : -

Hasil AGD 10 / 06/2016

PH
: 7.230
BE
: -9.2
PCO2 : 44.0
PO 2
: 83
HCt
: 23
HCo3 : 18.5
Total Co2 : 19.3
O2 saturasi : 92 %
Arteri : 1.70

Kesan :
Asidosis metabolik tidak terkompensasi

Diagnosa
1. Gagal nafas tipe 2
2. Encepalopati metabolik dd encephalopati
hepatikum , encephalopati uremikum
3. AKI Tipe RISK
4. Pneumonia
5. Anemia normositik normokromik ec
penyakit kronis
6. Asidosis metabolik tidak terkompensasi
7. Gizi baik normoweight dan normoheight

Terapi

Rawat PICU dengan ventilator

IVFD NaCl 0.9 % kec 83 cc/ jam
Diet sonde 2000 kal/ hari
Inj Ceftriaxone 50 mg/ kgbb/ 12 jam 1 gr / 12jam
Inj metronidazole loading 15 mg/ kgbb/x 700mg
selanjutnya
7.5 mg/ kgbb/ 8 jam 350 mg/ 8 jam
Inj Phenytoin 100 mg/ 12 jam
Inj citicolin 250mg/ 12 jam
Inj Antrain 1 amp/ 8 jam
Nebu pulmicort 1 rezpule + berotec 5 tts + NS s/d 5 cc/ 8
jam

Plan
Urin / feses rutin
CT scan kepala
AGD ulang

Monitoring
KU/VS/SiO2/TD/2 jam
BCD/8jam

Hasil Urinalisis (10/06/2016)

Warna : dark yellow
Kejernihan : cloudy
Berat jenis : 1.022
pH : 5.5
Leukosit : 75/uL
Nitrit : negatif
Protein : 300 mg/dL
Glukosa : normal
Keton : negatif
Urobilinogen : normal
Bilirubin : negatif
Eritrosit : 1 mg/dL
Leukosit (mikroskopis) : 112.2/LPB

 Epitel squamous : 1-2/LPB

Epitel transisional: Epitel bulat : Silinder hyaline : Granulated : 2-4/LPK
Eritrosit : 15-20/LPB
Leukosit : 112-113/LPB
Kristal Ca : +
Bakteri : +
Kesan : menyokong gambaran ISK, perlu urinalisis
ulang

Hasil Foto Thoraks AP/Lat

Monitoring
KU/VS/SiO2/TD/8 jam
BCD/8jam