1

GAMBARAN UMUM
Rumah sakit membutuhkan berbagai

ketrampilan dan kualifikasi staf untuk

melaksanakan misi rumah sakit dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk
mengetahui jumlah dan jenis staf yang
dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari
unit kerja dan direktur pelayanan.
Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf
dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui
proses terkoordinasi, efisien dan
seragam.
2

Lanjutan

Secara khusus penting diperhatikan

untuk melakukan proses kredensial

secara hati-hati bagi staf medis
dan perawat sebab mereka akan
terlibat dalam proses asuhan klinis dan
bekerja langsung dengan pasien.
Rumah sakit seharusnya memberikan
kesempatan bagi staf untuk terus
belajar dan mengembangkan
kepribadian dan profesionalitasnya.
Karenanya, pendidikan in-service dan
kesempatan pembelajaran lain
seharusnya ditawarkan kepada staf.
3

Perencanaan

Orientasi dan Pendidikan

Staf Medis
(Menentukan keanggotaan staf medis )
Staf Medis
(Penetapan Kewenangan Klinis)
Staf Medis
(Monitoring dan Evaluasi Anggota staf medis
) Keperawatan
Tenaga

Tenaga Kesehatan Kain

3
4
5

1.

Pola ketenagaan (KPS 1)

2.

Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1)

3.

Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi

kualifikasi staf baru, penetapan, Keseragaman proses
(KPS2), orientasi

4.

Kredensial:

staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja.

evaluasi berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3)

Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi

berkelanjutan) (KPS 4)

5.

File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas;

3.CV; 4.bukti evaluasi; 5.Catatan pelatihan yang
diikuti; 6.Pemutakhiran file kepegawaian) (KPS 5)

6.

Penetapan perencanaan SDM (mengacu pola

ketenagaan, penetapan penugasan staf, penetapan
pelaksanaan alih tanggung jawab) (KPS6)
5

 Standar KPS 1

Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan,

pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf
rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 1
1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah

sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi

yang digunakan dalam asuhan pasien
2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan

untuk semua staf.

3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

terpadu dalam perencanaan.

Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
6

 Standar KPS 1.1.

Tanggung jawab staf

dideskripsikan dalam uraian
tugas

URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA

PROFESIONAL KESEHATAN KETIKA :
a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti

manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang

klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang
ditetapkan di dalam uraian tugas
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis,

dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri,

sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru
atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan

dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap

tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri
dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi
program dapat berfungsi sebagai uraian tugas
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan

pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai

alternatif)

Maksud dan Tujuan KPS 1.1.

Staf yang tidak memiliki izin praktek

mandiri mempunyai tanggung jawab

yang ditentukan dalam uraian tugas.
Uraian tugas digunakan sbg:
Dasar penugasan,
Dasar orientasi kerja.
Dasar evaluasi seberapa baik

tanggungjawab mereka dalam

menjalankan tugasnya.
9

Elemen Penilaian KPS 1.1.

1. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri

memiliki uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP

5)
2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di

atas, ketika berada dalam rumah sakit, memiliki

uraian tugas yang sesuai dengan aktifitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah memiliki
privilege sebagai alternatif. (Lihat juga AP 3 EP 5)
3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.

1. Uraian tugas masing-masing staf

RS
2. Uraian tugas mereka yang
termasuk kategori a) sampai

10

 Standar KPS 2

Pimpinan rumah sakit

mengembangkan dan
mengimplementasikan proses
rekruitmen, evaluasi dan penugasan
staf serta prosedur terkait lainnya
sesuai yang diidentifikasi oleh rumah
sakit

11

Maksud dan Tujuan KPS

2 sakit melaksanakan proses yang efisien,
Rumah
terkoordinasi dan terpusat untuk :
Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia,
Evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan
calon,
Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit.

Jika proses ini tidak terpusat kriteria, proses

dan bentuk yang mirip menghasilkan suatu
proses seragam

12

STAF RS
STAF KLINIS:
1. STAFMEDIS
2. PERAWAT
3. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

STAF NON KLINIS

13

KEBIJAKAN KPS STAF

KLINIS

KEBIJAKAN KPS STAF NON

KLINIS

PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU

Staf Non Klinis

Sesuai dengan
uraian tugas &
hasil kerja yg
telah
ditetapkan

Staf Klinis
Staf Medis:
OPPE/FPPE

Staf
Keperawatan

Staf Kes
Prof
Lainnya

16

Penilaian
kinerja
Unit

DEPARTEMEN/
UNIT
PELAYANAN
(termasuk bila
unit pelayanan
tsb
outsourcing)

Sasaran mutu/
indikator
mutu/standar
pelayanan
minimal
Hasil survei
kepuasan pasien
Efisisensi &
efektifitas biaya

HASILPENILAI
AN KINERJA
UNIT

PELAPORA
N

Elemen Penilaian KPS 2

1. Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5
2.
3.
4.
5.

EP 1)
Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf
baru.
Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.
Proses yang seragam di seluruh rumah sakit
Proses diimplementasikan.

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
Proses penerimaan staf
Proses evaluasi kualifikasi staf baru
Proses penetapan staf
Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti
implementasi seluruh proses

18

 Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan
proses yang ditentukan untuk
memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan
staf klinis konsisten dengan
kebutuhan pasien.

19

Maksud dan Tujuan KPS 3

Proses rekruitmen staf sesuai dg kualifikasi yang sesuai

persyaratan untuk posisi tertentu.

Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan staf pada awal

dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya

sebagai berikut :
Evaluasi awal sebelum atau pada waktu melaksanakan tugas
tanggung jawabnya.
Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode
waktu tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan
dievaluasi atau bisa dengan proses lain yang kurang formal.
Apapun prosesnya,RS memastikan bahwa staf yang
memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau
memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi
dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan
pelayanan.

20

Lanjutan..
Evaluasi terhadap ketrampilan dan

pengetahuan yang diperlukan dan perilaku

yang diinginkan dilaksanakan oleh unit
kerja dimana staf ditugaskan.
Evaluasi yang terus-menerus untuk
memastikan bahwa pelatihan
dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa
staf dapat memahami tanggung jawab baru
atau perubahan tanggung jawab.
Sedangkan evaluasi yang yang terbaik
dilakukan secara berkelanjutan, minimal
sekali setahun dan didokumentasikan
untuk setiap staf klinis yang bekerja
berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi dari
mereka yang mendapat izin bekerja mandiri
ditemukan pada KPS 11).
21

Elemen Penilaian KPS 3

1.Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan

untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan

staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6,
EP 4)
2.Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja
sesuai tanggung jawabnya.
3.Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi
terhadap staf klinis tersebut
4.Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf
klinis tersebut
5.Ada dokumen yang membuktikan staf klinis
dievaluasi setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

22

Elemen Penilaian KPS 3

Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis

Dokumen:
Bukti evaluasi
1. Proses kredensial untuk staf
klinis
(Staf keperawatan harus bisa
melakukan asesmen nyeri dan
memahami manajemen nyeri,
PP6.EP4)
2. Proses evaluasi staf klinis baru
3. Proses evaluasi oleh unit kerja
4. Regulasi RS tentang frekuensi
evaluasi berkelanjutan terhadap

23

 Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan
proses yang ditentukan untuk
memastikan pengetahuan dan
ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan
rumah sakit dan persyaratan
jabatan/pekerjaan.
24

Kebijakan Staf non

Klinis
Rekrutmen
Diterima ; orientasi

Umum dan khusus

Penugasan
Evaluasi

kinerja
tahunan

Boleh

menetapkan
masa Percobaan
Supervisi dan
evaluasi
25

Maksud dan Tujuan KPS 4

Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk

mengisi jabatan nonklinis.

Supervisor melakukan pelatihan selama masa
orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan
para petugas tersebut dapat melaksanakan
tanggung jawabnya sesuai uraian tugas.
Setiap staf tersebut harus mendapatkan
supervisi/pengawasan dan secara berkala
dilakukan evaluasi untuk memastikan
tetapnya kompetensi sesuai dengan
pekerjaannya.
26

Elemen Penilaian KPS 4

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan

untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf

nonklinis dengan persyaratan jabatan. (lihat juga AP.5.2,
EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

sesuai tanggungjawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi

terhadap staf nonklinis tersebut

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap

staf nonklinis tersebut.

5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis

dievaluasi setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

Dokumen:
Bukti proses penerimaan staf non
klinis dan evaluasi berkelanjutan
Sutoto.
KARS
Bukti evaluasi staf non
klinis

27

 Standar KPS 5

Ada informasi
terdokumentasi
untuk setiap staf
rumah sakit.

28

Maksud dan Tujuan KPS 5

Setiap staf di RS memiliki rekam

kepegawaian tentang kualifikasi

mereka, hasil evaluasi dan riwayat
pekerjaan.
Proses dan catatan untuk staf klinis
profesional, termasuk surat izin kerja
praktek mandiri sesuai ketentuan
hukum dan ketentuan rumah sakit,
Catatan distandarisasi dan terbaru
sesuai kebijakan rumah sakit.
29

Elemen Penilaian KPS 5

1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
2.
3.
4.
5.
6.
7.

rumah sakit
File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku
dari staf tersebut
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan
latihan yang diikutinya
File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru

30

Bukti Dokumen KPS 5

1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi

kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian
Dalam file kepegawaian ada bukti:
1. Kualifikasi staf
2. Uraian tugas untuk staf
3. Riwayat pekerjaan (CV)
4. Bukti hasil evaluasi
5. Catatan pelatihan yang diikuti
6. Pemutakhiran file kepegawaian
31

 Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan
bersama-sama oleh para
pimpinan, mengidentifikasi
jumlah, jenis dan kualifikasi
staf yang diinginkan

32

Elemen Penilaian KPS 6

1. Ada rencana tertulis penempatan staf
2.
3.

4.
5.

di rumah sakit
Pimpinan mengembangkan kerjasama
dalam proses perencanaan
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan di identifikasi dalam
rencana yang menggunakan metode
penempatan staf yang dikenal dan
berlaku. (Lihat juga AP 6.3 EP 5)
Rencana mencakup penugasan dan
penugasan kembali staf
Rencana mencakup transfer tanggung
jawab antar petugas
33

BUKTI DOKUMEN KPS 6

1.Penetapan perencanaan SDM (Regulasi)
2.Proses penetapan perencanaan SDM
3.Penetapan perencanaan SDM
didasarkan pada pola ketenagaan yang
ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
4.Proses penetapan penugasan staf
5.Penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab
KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH SAKIT

34

 Standar KPS 6.1.

Rencana staf direview secara terus-menerus

dan diperbaharui bila diperlukan.
Elemen Penilaian KPS 6.1.

1.Efektifitas rencana penempatan staf

dimonitor secara terus-menerus
2.Rencana direvisi dan diperbaharui bila
diperlukan

BUKTI DOKUMEN :
evaluasi penempatan staf dan pola
ketenagaan
Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
35

Maksud dan Tujuan KPS 7

Agar berkinerja baik, staf baru, butuh

mengerti keseluruhan RS dan bagaimana

tanggungjawabnya agar bisa berkontribusi
pada misi RS
Ini dapat dicapai melalui orientasi umum
RS dan orientasi khusus terhadap
perannya dalam rumah sakit.
Orientasi tersebut termasuk:
pelaporan medical error,
pengendalian dan pencegahan infeksi,
kebijakan rumah sakit terhadap perintah

medis melalui telepon dan sebagainya.

(keselamatan pasien)

36

 Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun
nonklinis dilakukan orientasi di rumah
sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan
dimana mereka bertugas dan
bertanggungjawab pada tugas khusus
sesuai penugasan dan penempatan
mereka.

37

Elemen Penilaian KPS 7

1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi

di rumah sakit, pada unit kerja atau unit

pelayanan dimana mereka bertugas dan ber
tanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah
sakit, pada unit kerja dan unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan bertanggungjawab pada
penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah
sakit pada tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada
rumah sakit pada tanggungjawab tugas mereka

BUKTIDOKUMEN KPS 7
1.Pelaksanaan orientasi
2.Pelaksanaan orientasi
(outsourcing)
3.Pelaksanaan orientasi
4.Pelaksanaan orientasi

staf baru
karyawan kontrak
tenaga sukarela kalau ada
Sutoto. KARS
mahasiswa
atau pelajar

38

 Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan
dan pelatihan, baik in-service, maupun
pendidikan dan pelatihan lain untuk
menjaga dan meningkatkan
keterampilan dan pengetahuan
mereka.
Membuat Program Diklat :
TNA : data informasi termasuk data mutu
danKeselamatan pasien
Melaksanakan Diklat sesuai kebutuhan
pasien/ Pendidikan berkelanjutan
39

Elemen Penilaian KPS 8

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber

data dan informasi, termasuk hasil

monitoring terhadap kualitas dan
keselamatan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf.
2. Program pendidikan direncanakan
berdasarkan data dan informasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus
(Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

4. Pendidikan yang relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi

kebutuhan pasien dan atau kebutuhan
pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP
6; AP 6.2 EP 7)

40

BUKTI DOKUMEN KPS 8

Regulasi RS:
1. RKA
2. Program diklat

Dokumen:
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan

Bukti Proses
1. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai
kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Proses perencanaan pelatihan
3. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan
kompetensi dalam standar profesi
41

 Standar KPS 8.1.

Staf rumah sakit yang memberikan
asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih
dan dapat mendemontrasikan
kemampuan dalam teknik resusitasi.

42

Maksud dan Tujuan KPS

8.1.
1. Identifikasi staf mana yang perlu

mendapat pelatihan dalam teknik

resusitasi dan tingkat pelatihan
(dasar atau lanjut) yang sesuai
dengan tugas mereka di rumah sakit.
2. Tingkat pelatihan yang tepat bagi
mereka yang diidentifikasi
refresh tiap dua tahun
3. Staf punya sertifikat resusitasi
sesuai tingkat kemampuan yang
diinginkan
43

Elemen Penilaian KPS 8.1.

1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan

asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh

rumah sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac
life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam

frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.

3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit

tersebut lulus pelatihan.

4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang

diulang berdasarkan persyaratan dan atau

berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui atau setiap dua tahun
bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan

1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life

support dan staf diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support
3. Refreshing tiap dua tahun

44

 Standar KPS 8.2.

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk

pendidikan dan pelatihan staf.
Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan

untuk terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf

2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk

semua staf agar bila ada kesempatan dapat

berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang
relevan

Dokumen:
Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi
waktudiklat untuk staf
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Fasilitas Diklat
45

 Standar KPS 8.3.

Pendidikan
professional kesehatan,
bila dilakukan dalam
rumah sakit,
berpedoman pada
parameter yang
ditentukan oleh
program akademik .

46

Elemen Penilaian KPS

1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
8.3.
program pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari

program akademik
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
pelatihan dalam rumah sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para
peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi
yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam
orientasi rumah sakit, kualitas, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya.

47

APA YG HARUS DILAKUKAN

PROGRAM DIKLAT RS
1. Punya mekanisme pengawasan diklat
2. Memakai kurikulum dari program akademik
3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin

atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari

para peserta pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat
pelatihan
6. Peserta pelatihanmenjalani orientasi di Rumah
sakit khususnya ttg mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi dan
program lainnya.
48

Bukti Telusur
Dokumen:
SK clinical instructur/SK Dokter Pendidik
Klinik
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
dan sertifikatnya
TELUSUR
1.Proses evaluasi program pelatihan
2.Laporan akademik bagi staf yang mengikuti
pendidikan dengan biaya rumah sakit
3.Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah
sakit
4.Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf
rumah sakit
5.Tersedianya nara sumber dan clinical instructur
yang kompeten

49

 Standar KPS 8.4.

Rumah sakit
menyediakan Program
Kesehatan dan
Keselamatan Staf

50

Elemen Penilaian KPS

8.4.
1.Pimpinan dan staf rumah sakit

merencanakan Program Kesehatan dan

Keselamatan
2.Program ini merespons kebutuhan staf
urgen dan nonurgen melalui pengobatan
langsung dan rujukan
3.Data program menginformasikan program
mutu dan keselamatan rumah sakit
4.Ada kebijakan tentang vaksinasi dan
imunisasi bagi staf
5.Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling
dan tindak lanjut terhadap staf yang
tertular penyakit infeksi, berkoordinasi
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
51

Bukti Telusur
Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penangan staf yg terpapar penyakit
infeksius terkait program PPI dan bukti
pelaksanaan

52

 Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses
kredensialing melalui
pengumpulan, verifikasi dan
evaluasi dari izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman untuk
mengizinkan anggota staf medis
melakukan asuhan pasien tanpa
supervisi

53

Elemen Penilaian KPS 9

1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah

sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat

diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan RS bagi setiap

anggota staf medis yg disalin oleh RS dan disimpan dalam
file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi)
diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
sebelum individu tersebut memulai memberikan pelayanan
kepada pasien.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi)
terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang
kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien.
54

Telusur Dokumen
Penetapan dan pengumuman staf
medis yang dapat melakukan asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn RKK,
tersedia di file kepegawaian, fle
kredensial dan di unit pelayanan)
Kebijakan dan Proses serta data
kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
STR,SIP,SPK dan RKK masih valid

55

UNTUK PERHATIAN !!!!

1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan

RKK yang kadaluwarsa.

2. Tidak boleh ada satupun staf medis
yang memberikan pelayanan kepada
pasien yang tidak memiliki STR,SIP,SPK
dan RKK. Dan harus masih berlaku.
(termasuk setiap PPDS harus punya
STR dan SIP selaku dr umum)
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK
dlm bentuk soft copy untuk masing
masing dr yang memberikan pelayanan
pasien untuk memantau kepatuhan
terhadap kewenangan klinis
56

LEGALITAS PRAKTIK DOKTER

SAKIT

STR &
SIP
(KKI)
(Dinkes)

Kewenanga
n Klinis
Tambahan

KOMITE MEDIK
(Sub Kom
Kredensial)
-Rekomendasi
Rincian
Kewenangan
Klinis

DI RUMAH

DIREKTUR:
Surat
Penugasan
Klinis
dengan
Rincian
Kewenangan
Klinis

 Standar KPS 9.1.

Pimpinan rumah sakit membuat

keputusan tentang pembaharuan
izin bagi setiap staf medis untuk
dapat melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien
setidaknya tiga tahun sekali

58

Elemen Penilaian KPS

1.9.1.
Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam
untuk setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap
tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi

memperbaharui izin setiap anggota staf medis untuk

dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di
rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file

kredensial dari anggota staf medis tersebut.

Telusur Dokumen :
Regulasi
Kebijakan kredensialing
SK Sub Komite Kredensial
Dokumen
Bukti proses dan data rekredensial
Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK
(rincian kewenangan klinik) oleh direktur

59

 Standar KPS 10

Rumah sakit memiliki tujuan

yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi
wewenang kepada semua staf
medis untuk menangani dan
merawat pasien dan menyediakan
pelayanan klinis lainnya secara
konsisten sesuai dengan
kualifikasinya
60

Elemen Penilaian KPS 10

1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang

terdokumentasi dalam kebijakan resmi rumah sakit

untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap
anggota staf medis untuk memberikan pelayanan
medis pada penugasan pertama dan pada penugasan
ulang kemudian (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan pasien merujuk pada item a)
sampai f) (AREA KOMPETENSI KLINIS) dan pada
review kinerja secara berkala dari para praktisi
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap
anggota staf medis jelas digambarkan dan
dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke seluruh RS
dan ke anggota staf medis
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan
medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah
sakit.
61

AREA KOMPETENSI PRAKTISI

a) Asuhan pasien:
memberikan asuhan pasien
KLINIS
dengan perhatian yang tulus, tepat dan efektif

b) Pengetahuan medis/klinis: membangun

dan mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial

dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan
pendidikan lainnya

c) Pembelajaran dan peningkatan

berbasis praktek:
metode berbasis bukti

menggunakan ilmu dan

d) Ketrampilan hubungan antar manusia

dan komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara

terus menerus mengembangkan

professionalitas, etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.

f) Praktek berbasis sistem:pemahaman

terhadap konteks dan sistem dimana

pelayanan kesehatan diberikan.

62

Telusur Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK
dan RKK
Kritera keputusan untuk penugasan
ulang (rekredensial) sesuai (kriteria a
sd f sebagai review kinerja)
Bukti pengumuman SPK dan RKK
Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK
dan RKK
63

 Standar KPS 11

Ada evaluasi terus menerus

terhadap kualitas dan
keamanan asuhan klinis yang
diberikan oleh setiap staf
medis .

64

Elemen Penilaian KPS 11

1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus
terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis sekurangkurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1,
EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terusmenerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur

65

Telusur Dokumen
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran

Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf
medik sesuai SPO pelayanan Kedokteran
66

KREDENSIAL/REKREDENSIAL
KOMPETENSI:
MEDICAL
PROSEDUR/TINDAKAN
KOMPETENSI
CORE COMPETENSI: DR. DR SP
SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN,
FELLOWSHIP

67

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN

KLINIS

68

CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN

KREDENSIAL/REKREDENSIAL: (DIISI OLEH
PELAMAR DAN MITRA BESTARI)
prosedur/tindakan

DIMIN DISETUJ

NO

PROSEDUR

TA

UI

KETERANGAN

TINDAKAN

DITOLAK

DS

TA

TK

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi

69

TINDAKAN/PROSEDUR

Dimi
nta

disetuj Ditola KETERA

ui
k
NGAN
M
D TA TK
S

1. Incisi
Hordeolum/Chalazion/A
bses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium
dengan graf
conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta
conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak
kecil di conjungtiva,
cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. phecoemulsifikasi
dg IOL

Sutoto. KARS

70

CONTOH:FORMAT RKK

NO

DISETUJUI
PROSEDUR

KETERANGAN

TINDAKAN

DS

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi

71

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

72

STAF KEPERAWATAN
RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan,

memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan

RS punya prosedur untuk :
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas
membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial

RS mempunyai standar prosedur untuk tenaga

keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan

mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja
individu.

74

 Standar KPS 12.

Rumah sakit memiliki proses yang

efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial tenaga keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

75

Elemen Penilaian KPS 12

1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan

proses kredensialing setiap tenaga keperawatan.

2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga
keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap
sebelum penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan
kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah
sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan
pada pasien RS

76

Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengidentifikasi tanggung
jawab dari setiap tugas dan membuat
penugasan berdasarkan atas kredensial
perawat dan peraturan perundangan.

77

Elemen Penilaian KPS 13

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan

pengalaman tenaga
keperawatan digunakan untuk
membuat penugasan kerja klinis.
2. Proses yang memperhitungkan
peraturan perundangan yang
relevan.

78

 Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai

standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
79

Elemen Penilaian KPS 14

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas

peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat

PMKP 1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview
bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN
pada aktifitas peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses
review tersebut didokumentasikan
dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.
80

 Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar
prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi
kredensialing staf kesehatan
professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman)
81

 Elemen Penilaian KPS 15

1. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang ditentukan dalam maksud dan
tujuan KPS 9
2. Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf
kesehatan profesional lainnya
3. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan,
sertifikasi atau registrasi.
4. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan
bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit
tetapi mendampingi dokter dan memberikan
pelayanan pada pasien rumah sakit memiliki
kredensial yang sahih yang sebanding dengan
persyaratan kredensial rumah sakit .
82

 Standar KPS 16

RS memiliki standar prosedur untuk

mengidentifikasi tanggungjawab tugas dan
menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial staf kesehatan
professional dan peraturan perundangan.
Elemen Penilaian KPS 16
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

dari staf kesehatan professional lainnya

digunakan untuk menyusun penugasan
kerja klinis.
2. Proses memperhitungkan peraturan
perundangan yang relevan.

83

 Standar KPS 17

Rumah sakit memiliki

proses yang efektif untuk
staf kesehatan professional
berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu
RS

84

Elemen Penilaian KPS 17

1. Staf kesehatan professional lainnya

berpartisipasi dalam aktifitas

peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga
PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional
lainnya direview bila ada indikasi akibat
temuan pada aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan
profesinal tersebut.
85

86