Presentasi Kasus

Sindroma Nefrotik
Disusun oleh :
Erina Imronikha
1102011089
Pembimbing :
dr. Lita Ferlianti sp.A M.Biomed

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS dr. Drajat Prawiranegara Serang
Periode Maret April 2016

Laporan Kasus
I. IDENTITAS

Nama
: Ipah Keysha Karenia
Umur
: 2 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 20 Oktober 2013
Agama
: Islam
Alamat
: Kelapa Lima Baros RT 01 RW
02 Kelurahan Sukamanah
Kecamatan Baros, Serang
Tanggal Masuk RS
: 9 Maret 2016 pukul 11.26
Ruang Rawat
: Flamboyan III Ruang I

Laporan Kasus
Identitas Orang Tua
Data orang tua

Ibu

Ayah

Nama

Lilis Listiana

Aip A.

Umur

30 tahun

34 tahun

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta

Pendidikan

SMA

SMA

Agama

Islam

Islam

II. Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Flamboyan III pukul 14:00
WIB 11 Maret 2016
Keluhan utama :
Buang air kecil sedikit sejak 4 hari SMRS (Sabtu, 5 Maret 2016)
Keluhan tambahan :
Bengkak pada kedua kelopak mata, tangan dan kaki
Perut membesar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr Drajat Prawiranegara rujukan dari RS Budi Asih
diantar keluarga dengan keluhan buang air kecil sedikit sejak 4 hari SMRS (Sabtu,
5 Maret 2016). Dalam sehari pasien hanya buang air kecil sekali dengan jumlah satu
seperempat gelas aqua walaupun pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas. Air
kencing berwarna kuning dan agak kental.

II. Anamnesis

Ibu pasien mengatakan keluhan ini disertai oleh

pembengkakan pada kedua kelopak mata, kedua
tangan dan kaki. Selain itu, perut pasien juga
membesar. Akhirnya pasien dibawa ke Klinik jam 12
malam. Sesampainya di Klinik bidan mengatakan pasien
mempunyai gejala sakit ginjal dan disarankan untuk ke
rumah sakit.

II. Anamnesis
Esok harinya pada hari Minggu, 6 Maret 2016,
pasien dibawa oleh keluarga ke RS Budi Asih,
disana dilakukan cek darah dan dirujuk ke RSUD
dr Drajat Prawiranegara. Ibu pasien juga
mengatakan berat badan pasien naik 2 kilo,
dari 10 kg sampai 12 kg saat diperiksa di Klinik.
Keluhan pipis berwarna merah, nyeri saat
berkemih, anyang-anyangan,nyeri pinggang, sesak
nafas saat aktivitas dan batuk malam hari
disangkal.

II. Anamnesis

Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Penyakit
Keluarga
Riwayat
Persalinan
Riwayat
Antenatal Care

Tidak ada

Hipertensi (+) Nenek tidak minum

obat
Bapak (+) Minum Obat Teratur
I: Perempuan/ 6 tahun/ Normal/
Bidan/ 3.2 kg/ Panjang Badan
Lupa
II: Pasien/ 2 tahun/ Normal/ Bidan/
3 kg/ Panjang Badan 49 cm
Kontrol : teratur per bulan
Terapi : Vitamin dan Penambah
Darah
Imunisasi: disuntik TT 2x

II. Anamnesis
Riwayat
Imunisasi
Riwayat
Pengobatan
Riwayat
Perkembang
an

Lengkap

Diklinik diberikan obat

penurun panas
Sesuai usia

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 12 kilogram
Panjang Badan : 86 cm
Lingkar Kepala : 46 cm
Z-score : 0-2
Status Gizi : Gizi Baik
Tanda-tanda vital
Heart Rate
: 101 x/menit, reguler, teraba kuat
Respiration Rate : 20 x/menit
Temperature : 36,5c (axilla)
Tekanan Darah : 100/60 mmHg


STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephale , ubun ubun datar

Rambut : Kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Palpebra kanan dan kiri serta atas dan bawah edema (+/+),
konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : bentuk simetris, trakea ditengah, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Simetris , retraksi (-) massa (-)
Cor :
Inspeksi Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Pulsasi iktus kordis tidak teraba
Perkusi Batas jantung sukar dinilai

STATUS GENERALIS
Pulmo :
Inspeksi

Pergerakan kedua hemithorax simetris saat statis dan dinamis.

Retraksi (-)
Palpasi
Fremitus vokal dan taktik kanan dan kiri sama
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi vesicular +/+, ronki +/+ , wheezing -/Abdomen :
Inspeksi
Massa (-) Sikatrik (-)
Auskultasi Bising usus (+)
Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (+)
asites (+)
Palpasi
supel, pembesaran hati, lien dan ginjal sulit dinilai, undulasi (+)
Ekstremitas :
Superior

Inferior

Akral hangat

+/+

+/+

Akral sianosis

-/-

-/-

Edema

+/+

+/+

< 2 detik

< 2 detik

Capillary
Time

Refill

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Tanggal 9 Maret 2016 pukul 04:31 WIB

Hematologi

Hasil

Haemoglobin 11,80 g/dL

Leukosit

10,530 /L

Hematokrit

33,63 %

Trombosit

201000/L

GDS

81 mg/dL

IV. Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan Darah Tanggal 6 Maret 2016 saat di RS Bud

Asih
Haematol

Hasil

ogi
Haemoglo

12,8 gdL

bin
Hematokr

38 %

it
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Creatini
Ureum

17200 uL
602000 u/L
5.17 Juta/mm3
0,6 mg/dL
21 mg/dL

Urin Lengkap

Urin Lengkap

Makroskopis

Mikroskopik

Warna

Kuning

Kekeruhan

Jernih

PH

Leukosit

1-2

Eritrosit

1-3

Berat Jenis

1.015

Epitel

Protein

+++

Reduksi

Silinder

Bilirubin

Kristal

Urobilinogen

Normal

Bakter

Keton

Nitrit

Jamur

Trichomonas

Faal Hati
Protein Total

4.7 g/dL

Albumin

2.2 g/dL

Globulin

2.5 g/dL

Laporan Kasus
DIAGNOSIS
Sindroma Nefrotik

DIAGNOSIS TAMBAHAN
DIAGNOSIS BANDING
Glomerulonefritis
PEMERIKSAAN ANJURAN
Cholesterol, Albumin

Laporan Kasus
PENATALAKSANAAN

Tirah Baring

Pengobatan awal prednisone: 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kgBB/hari diberi

dalam dosis terbagi 3 selama 4 minggu: Berat 12 kg x 2 mg : 24 mg = 4 mg
dalam 6 tablet : 2 tab pagi, 2 tab siang, 2 tab malam

Dilanjutkan dengan 2/3 dosis awal: 16 mg dosis tunggal pagi selang sehari
selama 4-8 minggu.

Diet Protein normal (1,5-2 g/kgBBhari) : 12 kg x 2 = 24 g/hari

Diuretik furosemide (1-2 mg/kgBB/hari): 12-24 mg/hari

Rencana pemberian albumin: 0,5 mg/kgBB/hari : 0.5 x 12 kg = 6 mg/hari

(jika kadar serum albumin 1-2g/dL). 1 mg/kgBB/hari: 1x12 kg = 12 mg/hari
(Jika albumin kurang dari 1 g/dL).

Observasi vital sign dan diuresis

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Tanggal
FOLLOW UP
TERAPI
11/03/2015 S/ Bengkak pada kedua kelopak mata atas dan bawah, kaki - Transfusi

dan tangan
O/ KU : Tampak sakit sedang
KS : Composmentis
HR : 98 x/menit RR :19xm T : 36,4c (axilla)
TD : 90/50 mmHg
BB : 12 kg
Kepala : normocephal
Mata : edema palpebral (+/+) konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : SSD, retraksi (-)
Cor

: BJ I II regular, gallop (-) murmur (-).

Pulmo : vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Abdomen : Supel, BU(+), Shifting dullness (+)
Undulasi (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema (+/+), CRT < 2
Laboratorium
Cholesterol 398 dan albumin 0,9

albumin

20- 12 gram 60 cc
-

Awasi syok cek

albumin

post

transfuse
- Terapi lain lanjut

Tanggal
FOLLOW UP
12/03/201 S/ Bengkak menurun
5

O/ KU : Tampak sakit sedang

KS : Composmentis
HR : 98 x/menit RR :20x/m T : 36,3c (axilla)
TD : 90/60 mmHg
BB : 11 kg ()
Kepala : normocephal
Mata : edema palpebral (-/-) konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : SSD, retraksi (-)
Cor

: BJ I II regular, gallop (-) murmur (-).

Pulmo : vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Abdomen : Supel, BU(+), Shifting dullness (-)
Undulasi ()
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
Laboratorium
Albumin: 1,7 ()
A/ SN Perbaikan

TERAPI
Terapi lanjut
-

Rencana
albumin darah

cek

Tanggal FOLLOW UP
13/03/20 S/ Tidak ada keluhan
15

O/ KU : Tampak sakit ringan

KS : Composmentis
HR : 120 x/menit RR :21x/m T : 36,0c (axilla)
TD : 90/60 mmHg
Kepala : normocephal
Mata : edema palpebral (-/-) konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : SSD, retraksi (-)
Cor

: BJ I II regular, gallop (-) murmur (-).

Pulmo : vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Abdomen : Supel, BU(+), Shifting dullness (-)
Undulasi (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
A/ SN Perbaikan

TERAPI
- Terapi Lanjut

Tanggal FOLLOW UP
14/03/20 S/ Tidak ada keluhan
15

TERAPI
-

O/ KU : Tampak sakit sedang

Cefotaxum
3x600mg

KS : Composmentis

Ranitidine stop

HR : 102 x/menit RR :20x/m T : 36,0c (axilla)

Lasix 1x12 mg

TD : 90/60 mmHg

Predinison 3x1

Diit SN

Kepala : normocephal
Mata : edema palpebral (-/-) konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : SSD, retraksi (-)
Cor

: BJ I II regular, gallop (-) murmur (-).

Pulmo : vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Abdomen : Supel, BU(+), Shifting dullness (-)
Undulasi (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
Laboratorium
Urin Albumin 24 jam: A/ Sindroma Nefrotik Perbaikan

Tanggal FOLLOW UP
15/03/20 S/ Tidak ada keluhan
15

O/ KU : Tampak sakit ringan

KS : Composmentis
HR : 120 x/menit RR :21x/m T : 36,0c (axilla)
TD : 90/60 mmHg
Kepala : normocephal
Mata : edempalpebral (-/-) a konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : SSD, retraksi (-)
Cor

: BJ I II regular, gallop (-) murmur (-).

Pulmo : vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Abdomen : Supel, BU(+), Shifting dullness (-)
Undulasi (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
A/ SN Perbaikan

TERAPI
- Terapi Lanjut

Tanggal FOLLOW UP
17/03/20 S/ Tidak ada keluhan
15

O/ KU : Tampak baik
KS : Composmentis
HR : 120 x/menit RR :21x/m T : 36,0c (axilla)
TD : 90/60 mmHg
Kepala : normocephal
Mata : edema palpebral (-/-) konjungtiva anemis
(-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : SSD, retraksi (-)
Cor

: BJ I II regular, gallop (-) murmur (-).

Pulmo : vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/Abdomen : Supel, BU(+), Shifting dullness (-)
Undulasi (-)
Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
A/ -

TERAPI
- Boleh Pulang

RESUME

Resume
Anamnesis
Rujukan dari RS Budi Asih diantar keluarga dengan
keluhan buang air kecil sedikit sejak 4 hari SMRS
(Selasa, 5 Maret 2016).
Jumlah BAK: satu seperempat gelas aqua (air
putih sebanyak 5-6 gelas) Air kencing berwarna
kuning dan agak kental.
Pembengkakan
pada kedua kelopak mata,
kedua tangan dan kaki sejak 2 minggu SMRS.
Perut pasien juga membesar.
Berat badan pasien naik 2 kilo, dari 10 kg
sampai 12 kg saat diperiksa.

Pemeriksaan Fisik
10/3/16 11/3/16 12/3/16

13/3/16

14/3/16

15/3/16

17/3/16

BB

12 kg

12 kg

11 kg

11 kg

11 kg

11 kg

11 kg

TD

100/60

90/60

90/60

90/60

90/60

90/60

90/60

Mata
Edema
Palpebra

+/+

+/+

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Abdomen
Shifting
Dullness

Abdomen
Undulasi

Extremitas
Edema

Pemeriksaan Penunjang

10/3/16

11/3/16 12/3/16 13/3/16 14/3/16 15/3/16 17/3/16

Urin:
Protein

+++

Albumin

2.2 g/dL 0.6

Cholesterol
Urin
Albumin/24
jam

1.7

398
-

ANALISA KASUS

Analisa Kasus
ANAMNESIS

Kasus
Buang air kecil sedikit
sejak 4 hari SMRS
Bengkak
pada
kedua
kelopak

mata,

tangan

dan kaki
Perut membesar
Demam sejak 5
SMRS
Berat

antara lain:
Edema palpebra atau pretibial
Asites
Efusi pleura
Berat badan meningkat signifikan

hari

Edema pada alat kelamin

Oliguria (<400mL/24 jam)

badan

meningkat
menjadi

12

tiba-tiba

dari
kg

diperiksa di Klinik

Teori
Manifestasi Klinis dari Sindroma Nefrotik

10

kg

ketika

Dispneu
SNKM ditemukan 22% dengan hematuria
mikroskopik
15-20% disertai hipertensi
32% dengan peningkatan kadar kreatinin
dan ureum darah yang bersifat sementara

Analisa Kasus
PEMERIKSAAN
FISIK

Teori
Klinis

Kasus
Mata:

Palpebra

kanan

dan kiri serta atas dan

bawah membengkak

Abdomen:

Shifting

Dullnes (+)
Extremitas: edema +/+

sembab

edema

menunjukkan

adanya
cairan

penimbunan
dalam

interstitial
tubuh.

atau

di

ruang
seluruh

Sembab

atau

edema sering merupakan

keluhan

pertama

dan

Berat Badan: 12 kg

satu-satunya

dari

pasien-pasien SN.

Terdapat asites
Berat badan meningkat

Analisa Kasus
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Sample

10/3/2016

Cholesterol

398 mg/dL
(n: <200)

Albumin

0,9 g/dL
(n: 3,2-5,2)

Protein Urin

+++

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Proteinur
ia masif
( 40
mg/m2
LPB/jam
atau
Dipstik
2+)

Hipoal
bumine
mia (
2,5 g/dL)

Edema

Hiperko
lestrte
mia

Husein, dkk, 2014

Definisi

Salah satu
penyakit
ginjal

Proteinuria
Masif
(50100mg/kgBBh
ari

Hipoalbumin
<2.5 gram/dL

Kadangkadang
dijumpai
- Hipertensi
- Hematuria
- Azotemia

IKA FKUI, 2007

Klasifikasi
Sindroma Nefrotik
Primer

Sindroma Nefrotik
Sekunder

Kelainan Minimal
(KM)
Glomerulopati
Membranosa (GM)
Glomerulosklerosi
s Fokal Segmental
(GSFS)
Glomerulonefritis
Membrano
Proliferatif (GNMP)

Penyakit Metabolik
atau Kongenital
Infeksi
Toksin atau
Alergen
Penyakit Sistemik
Neoplasma
Medscape, Maret 2016

Faktor Resiko

Jenis Kelamin
Usia
Riwayat Keluarga
Penyakit Genetik
Penyakit Imun
Infeksi Hepatitis BC dan HIV
Penggunaan obat imunosupresi
Alergi

Epidemiologi
Age (year)

Males

Famales

Total

<1

1-3

10

4-6

12

16

28

7-9

12

16

28

10-12

10

17

13-15

10

17

Sumber: Journal
Medscape,
Maret 2016
of Pakistan
Medical
Association, 2012

Patofisiologi

Gejala Klinis

Edema palpebra atau pretibial

Asites
Efusi pleura
Berat badan meningkat signifikan
Edema pada alat kelamin
Oliguria (<400mL/24 jam)
Dispneu
SNKM ditemukan 22% dengan hematuria
mikroskopik
15-20% disertai hipertensi
32% dengan peningkatan kadar kreatinin dan ureum
darah yang bersifat sementara

Diagnosis

Pedoman Pleayanan
Medis, IDAI

PENATALAKSANAAN
1.

1. Hypovolemia.

Cairan koloid / plasma atau Albumin rendah

garam (0,5-1 gr albumin / BBkg). Pemberian
albumin tidak rutin, dan tidak boleh diberikan
pada pasien tanpa gejala kekurangan cairan.

PENATALAKSANAAN
Albumin hanya diberikan pada keadaan:
Ada

penurunan volume darah hebat

(hipovolemia berat) dengan gejala postural
hipotensi, sakit perut, muntah dan diare.

Sesak

dan edema hebat disertai edema pada

skrotum/labia.

Dosis

albumin adalah 0,5-1 gr/kgBB iv, diberikan

dalam beberapa jam (2-4 jam), diikuti oleh
pemberian furosemid 1-2 mg/kgBB/iv

PENATALAKSANAAN
2.

2. Panas
-

Jika terdapat tanda-tanda Peritonitis atau

septikemia, diberikan cefalosporin generasi
ketiga sambil menunggu hasil pemeriksaan
sensitivitas dan resistensi.

PENATALAKSANAAN
3.

3. Prednison / prednisolon

Standar ISKDC (international study of kidney Disease of

Children)
4 minggu pertama:
prednisone 60 mg/m2/hari atau +2mg/kg BB/hari dibagi dalam 3-4 dosis
sehari, tanpa memperhitungkan adanya remisi atau tidak (maksimum 80
mg/hari)
4 minggu kedua:
prednisone 40 mg/m2/hari, diberikan dengan cara:
intermittent: 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu dengan dosis
tunggal setelah makan pagi
alternate: selang sehari dengan dosis tunggal setelah makan pagi
tapering off:
berangsur-angsur diturunkan, tiap minggu:
prednison 30 mg, 20 mg, 10 mg/m2/hari, diberikan secara intermittent
atau alternate

Modifikasi ISKDC

prednison/lon per oral 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kg BB/hari

dalam 2-3 kali pemberian sampai keadaan remisi (ditandai
dengan tidak adanya edema dan proteinuria selama 3 hari
berturut turut).

Pada pasien dengan non responsif terhadap Prednison

setelah pemberian 4 minggu secara kontinu ditambah
dengan 4 minggu intermitten, maka sebaiknya dilakukan
biopsi ginjal.

Pada pasien dengan responsif terhadap Prednison setelah

hari ke 4 remisi dengan dosis 40 mg /m2 dosis tunggal
selang sehari selama 4 minggu.

Prednisone dihentikan tanpa tappering off

4.

4. Alkilating agent
Zat ini merubah transkripsi DNA dengan merusak
rantai alkil pada rantai purin. Contoh dari zat ini
adalah :

Siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal diberikan

selama 8-12 minggu. Diberikan bersama-sama dengan
prednisone 40 mg/m2/hari secara alternate, bila lekosit
<3000/mm3 siklofosfamid harus dihentikan, dan diteruskan
lagi jika lekosit >5000/mm3

Klorambusil 0,15-0,2 mg/kgBB/hari selama 8 minggu

Mekhlorethamin. Zat ini jarang digunakan lagi karena

toksisitasnya dan banyak literatur yang mempertanyakan
efektivitasnya

Pengobatan
5. Cyclosporin A

Adalah imunosupresif metabolik jamur yang

bekerja dengan merubah fungsi sel T.
bersifat nefrotoksik dalam pemakaian jangka
panjang dengan dosis tinggi.
Pemberian pertama kali dengan dosis kecil 4
mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis diberikan
paling sedikit selama 1 tahun

Pengobatan
6. Levamisole

7.

Merupakan zat antihelmintes yang dapat

merubah fungsi sel T(menstimulasi sel T)
dosis 2-3 mg/kg BB/hari diberikan selang
sehari selama 6-18 bulan.
tidak terdapat efek samping yang penting
dan dapat ditoleransi oleh tubuh, hanya
tidak dapat secara permanen mengobati
SN.

Komplikasi

Infeksi
Hipokalsemia
Hipovolemia

Prognosis

Prognosis baik bila pengobatan

memberikan respon yang baik
Jangka panjang sindrom nefrotik

kelainan minimal selama pengamatan 20

tahun menunjukan hanya 4-5% menjadi
gagal ginjal terminal
Glomerulosklerosis,25% menjadi gagal
ginjal terminal dalam 5 tahun, dan
pada sebagian besar lainnya disertai
penurunan fungsi ginjal.

Daftar Pustaka

Alatas, dkk. 2015. Tatalaksana Sindroma Nefrotik Idiopatik

pada Anak. UKK Nefrologi IDAI. Hal 1-18.
Herry dan Heda . 2014. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak. Edisi ke-5. Dapertemen IKA FK UNPAD :
Bandung
Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2.
Medika Auskulapius FKUI: Jakarta
Syarifuddin Rauf, Dr.,dr.,Sp.A,. Catatan Kuliah Nefrologi Anak.
BIKA FK UH. Makassar. 2009
Behrman. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC. 2000
Muhammad Sjaifullah Noer, Ninik Soemyarso. Sindrom
Nefrotik. [Online]. [Cited On 2006]. Available from URL:
http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pd
t&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&
html=07110-ebtq258.htm