Kelompok VII

1. Ari Ardianto

14059124

2. Distia Noviati putri

3. Efdika Nando

14059130

14059086

4. Feby Yulia Darmi 14059133

5. Fajar Syah putra

14059088

A. Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial Nasional (BPJS)
Jaminan Sosial Nasional (BPJS) adalah badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
Dibentuk 2 (dua) BPJS, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja,
jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian.

B. Sejarah Terbentuknya BPJS

C. Azas, program dan prinsip

1. gotongroyong
2. Nirlaba
3. Terbuka
4.Kehati-hatian
5. akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Wajib
8. Dana amanat
9. pengelolaan

Prinsip-prinsip

1. kesehatan
2.Kecelakan
kerja
3. Hari tua
4. Pensiun
5. kematian

Program jaminan

Azas

1.Kemanusia
an
2. Manfaat
3. Keadilan
sosial

D. Fungsi, Tugas, dan Wewenang

BPJS

1.Fungsi BPJS

BPJS Kesehatan berfungsi

menyelenggarakan program jaminan
kesehatan

BPJS Ketenagakerjaan menurut UU BPJS

berfungsi menyelenggarakan 4 program,
yaitu program jaminan kecelakaan kerja,
jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan
jaminan kematian.

2. Tugas BPJS

Melakukan dan/atau menerima

pendaftaran peserta;

Memungut dan mengumpulkan

iuran dari peserta dan pemberi
kerja;

Mengumpulkan dan mengelola

data peserta program jaminan
sosial;

Menerima bantuan iuran dari

Pemerintah;

Membayarkan manfaat dan/atau

membiayai pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan program
jaminan sosial; dan

Mengelola Dana Jaminan Sosial

untuk kepentingan peserta;

Memberikan informasi mengenai

penyelenggaraan program jaminan
sosial kepada peserta dan
masyarakat.

3. Wewenang BPJS
a. Menagih pembayaran Iuran;
b. Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi
c. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas
kepatuhan peserta dan pemberi kerja
d. Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan
e. Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan
fasilitas kesehatan;
f. Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau
pemberi kerja yang tidak memenuhi kewajibannya;
g. Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang
berwenang mengenai ketidakpatuhannya dalam
membayar iuran atau dalam memenuhi kewajibannya.
h. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka
penyelenggaraan program jaminan sosial.

E. Sasaran BPJS
1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong
fakir miskin dan orang tidak mampu.
2. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir
miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
a.

Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya

b.

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya

c.

Bukan Pekerja dan anggota keluarganya

d.

Penerima pensiun

e.

Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun

2. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

f.

Istri atau suami yang sah dari peserta

g.

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari
peserta. Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.

3. WNI di Luar Negeri

f. Pelayanan Kesehatan
1.Pelayanan Kesehatan yang Dijamin
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu pelayanan kesehatan non-

spesifikasi:

1) Administrasi pelayanan
2) Pelayanan promitif dan preventif
3) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
4) Tindakan medis non-spesialistik baik operatif manupun non-operatif
5) Transfusi darah
6) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
7) Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi
b. Sedangkan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut yaitu pelayanan kesehatan yang
1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. PelayananRawat Jalan tingkat II (lanjutan)
3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit
4. Pelayanan Persalinan
5. Pelayanan Khusus
6. Emergensi

mencakup:

2. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin

1. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (kecuali untu kasus gawat darurat).
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
5. Pelayanan kesehatan untuk estetika dan meratakan gigi.
6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan).
7. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat terlarang dan/atau
alkohol.
8. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat
melakukan hobi yang berbahaya.
9. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional.
10.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
eksperimentasi.
11.Perbekalan kesehatan rumah tangga.
12.Pelayanan kesehatan akibat bencana dan wabah.

G. Prosedur BPJS Kesehatan

Prosedur Rujukan Lanjutan

dari Fasilitas Kesehatan

Prosedur Umum Klaim

oleh Fasilitas Kesehatan

Prosedur Kerjasama Fasilitas Kesehatan dan BPJS

H. Perbedaan BPJS dan Asuransi

Kesehatan Swasta

Premi

Manfaat

Plafon

Penyakit Bawaan

Pelayanan

Pilihan Rumah
Sakit

Cangkupan
Wilayah

Klaim Berganda

I. Masalah dalam BPJS

Masih
rendahnya
kesadaran
masyarakat
terhadap
pentingnya
program
Jaminan
Kesehatan yang
dianut oleh UU
SJSN;

Pekerja
penerima upah
belum
seluruhnya
menjadi peserta
dan pekerja
bukan penerima
upah masih
belum
terjangkau;

Lemahnya
penegakan
hukum;

BPJS Kesehatan
masih dalam
tahap
konsolidasi
kelembagaan

Masalah yang
terkait dengan
sisi pelayanan
kesehatan
dihubungkan
dengan faktor
demogarafi dan
geografi
Indonesia