MORNING

REPORT

Identitas Pasien
O Nama: An. Ajeng
O Kelamin : perempuan
O Usia

: 9 tahun
O Pendidikan : 4 SD
O Alamat : Kp. Leuweung datar 06/09
kec. Cangkuang
O Masuk RS : 30 Oktober 2016

Initial assessment
A : unclear, stridor
B :Thorax simetris RR 24x/m, BVS
ka=ki,
Rh +/+, Slem +/+
C : TD : 130/90, N: 94x/m CRT < 2
detik
D : E4M1V2, pin point pupil (+),
RCTL -/-,
RCL -/-, 1mm/1mm
E : suhu 36o C

Anamnesis
O Keluhan utama
O Pasien datang ke IGD karena tidak sengaja menelan

pestisida 3 jam SMRS.

O Riwayat Penyakit Sekarang
O Pasien datang ke IGD karena tidak sengaja menelan
pestisida 3 jam SMRS. Pasien mengira obat
tersebut adalah susu dan langsung meminumnya.
Pasien kemudian diberi minum minyak kelapa dan
dibawa ke bidan. Di bidan pasien diberikan obat anti
alergi tetapi tidak meminumnya. Pasien diberi
banyak minum air putih dan diberi susu beruang.
Dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah dan
tidak sadarkan diri.

Pemeriksaan Fisik
O KU : Tampak Sakit Berat
O KS : Lethargis
O BB : 20 kg
O TB : 135 cm
O Tanda Tanda Vital :
O TD : 130/90 mmHg
O Nadi

: 94 x/menit
O RR : 26 x/menit
O Suhu : 36OC

O Kepala

: normocephal
O Mata : CA -/-, SI -/-, Pin point pupil +/+,
1mm/1mm RCL -/- RCTL -/O Hidung : PCH (+)
O Mulut
: mukosa bibir kering, sianosis
(-),
mulut penuh busa
O Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax

Paru :
Inspeksi :
Pergerakan dada
simetris dalam
keadaan statis dan
dinamis pada
kedua lapang paru,
retraksi (-)
Palpasi : Vokal
fremitus kanan dan
kiri simetris
Perkusi : Sonor pada
kedua lapang paru
Auskultasi : Suara
nafas vesikuler, Rh

Jantung:
Inpeksi: Ictus cordis
tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis
tidak teraba
Perkusi : Batas
jantung dalam batas
normal
Auskultasi : sulit
dinilai

Abdomen

Inspeksi: Tampak
simetris, tidak terdapat
sikatrik, tidak
ditemukan adanya
spider nevi. tidak
terlihat massa, terlihat
adanya pelebaran
vena, tidak ada
kelainan kulit

Auskultasi: Bising
usus (+), bising aorta
abdominalis tidak
terdengar.

Perkusi: Terdengar
suara dominan timpani
pada keempat kuadran
abdomen, shifting
dullness (-)

Palpasi: Supel,
lembut, turgor normal,

Ekstremitas
Superior : Akral
hangat, sianosis -/-,
edema -/ Inferior
: Akral
hangat, sianosis -/-,
edema -/-

Pemeriksaan Penunjang
30 oktober 2016
Hb : 11,8
Ht : 34 %
Leukosit : 29.500
Trombosit : 517.000
GDS : 243

Diagnosis

Intoksikasi organofosfat + syok

syeptik
+ aspirasi pneumonia

Penatalaksanaan

15.00

17.00

19.00

30 oktober
2016

Kesadaran :
Cefotaxime 3 x Kesadaran :
TD: 110/60 N;
Lethargis
500 mg
160x/m R: 36x/m S:
TD: 130/90 N: 94
Terapi lanjut
37,4
R: 26 S: 36
Pasien twitching
O2 3 lpm
Sibital 400 mg
Bilas Lambung
SA 1 mg
IVFD 20 tpm
Observasi TTV/ 10
menit
Sulfas Atropin
Pindah ke ruang
0,4 mg (IV) ->
resusitasi
tiap 10 menit
hingga
teratropinisasi
Terpasang Mayo

20.00

TD 80/60 N:
127x/m R: 44x/m
S: 37,2
bolus RL
20mL/kgBB

20.15

TD 80/60 N:
127x/m R:
56x/m S:
37,0 SpO2 :
72 -> bolus
RL 20
mL/kgBB
Pemasangan
NRM

TD 80/60 N:
130x/m R: 54
x/m S: 37,1
bolus 10
mL/kgBB

30 oktober
2016

20.10

21.00
TD: 90/60 N: 140x/
m R: 48x/m S: 37,3
PF: mata : pin point
pupil +/+
thorax : retraksi -/Rh +/+ wh -/- slem
+/+
Cor sulit dinilai
abdomen : datar
BU (+) buli terasa
penuh
Ekst : akral dingin,
crt > 3 detik
Pasang urine
catheter
O2 6 8 LpM
Dopamine mulai 5
mEq
IVFD Rl 10
mL/kgBB/Jam

02.00
TD 80/60 N: 150
R: 48x S: 37,7
Hipersalivasi (+)
SA 1 mg bolus
perlahan
PCT drip 3 x 200
mg IV
Dopamine 6 mEq

08.10

16.00

08.30

TD 100/70 N:
92x/m R:
26x/m S: 360
SA 0.4mg
Cefotaksim
3x500 mg

TD 100/70 N:
96x/m R: 28
x/m S: 36,7
Cefotaksim
3x500 mg
Nebu/6jam

31 oktober
2016

15.00

Kesadaran :

TD: 90/60 N:
80x/ m R: 36x/m
S: 36,7
Sanmol 3 x 200
mg
SA 3 x 2 amp
Cefotaxim 3 x
500 mg
Sanmol 3 x 200
mg

Kesadaran :
somnolen

N: 100 x/m
Pupil isokor, RCL
+/+ 3mm
SA sampai
atropinisasi
tercapai
Pemberian
omeprazole
1x1/2
NGT tidak
november
dipasang

1
2016

Anti dotum