LAPORAN JAGA

19-10-2016
Residen : dr. Jhon
Koas :
Michael , Brigitta, Arina, Ravi

Identitas
Nama
: Tn. M
No. RM
: 840347
Jenis Kelamin: Men
Umur
: 68 th

Anamnesa
Luka terbuka pada kaki kanan karena
kecelakaan, kaki mengenai footstep motor,
terjadi 2 jam SMRS. Pasien mengeluh nyeri
pada lukanya. Mual, muntah, penurunan
kesadaran disangkal. Pasien tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan baik jangka
pendek maupun panjang. Pasien merupakan
perokok aktif dan tidak mengkonsumsi
alkohol. BAB BAK normal.
RPD : alergi (-), HT (-), DM (-), OAT (-)

Keadaan umum : sedang

Kesadaran
: composmentis
Tekanan darah : 140/90
RR
: 20
Suhu
: 36,3 derajat C

Status lokalis

Look
tampak ulkus laseratum pada dorsum pedis
dengan ukuran 5x2cm dan 3x1cm, tepi lika tajam,
dasar otot terlihat tulang-jaringansekitar edema
(+)

Feel
nyeri tekan (+) , hangat (+)

Move
ada keterbatasan gerak karena nyeri

Pemeriksaan penunjang

Diagnosa

Vulnus laseratum regio darsum pedis et

open fraktur os metatarsal V

Penatalaksanaan
Cuci luka dengan NaCl
Inj. TT 1cc IM
Inj. ATS 1cc IM
Asam mefenamat 500mg
Konsul bedah orthopedi

TERIMA KASIH