Pembimbing:
dr. Wahid Heru Widodo, Sp. M
Windarto
G1A015090
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. C
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 77 tahun
Alamat
: Karangduren 04/01 Sokaraja
Tanggal Periksa
: 10 November 2016
Pekerjaan
: Pensiunan PT. KAI
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Penglihatan kedua mata kabur
RPS
Pasien 77 tahun diantar oleh anaknya datang ke klinik mata RSMS pada
hari Kamis 10 November 2016 dengan keluhan penglihatan kedua mata
kabur sejak sekitar 5 tahun yang lalu. Keluhan paling berat dirasakan pada
mata kiri. Keluhan dirasakan terus-menerus, semakin hari semakin
memburuk dan mengganggu aktivitas. Keluhan tidak hilang ketika istirahat.
Pasien juga mengeluhkan mata berair dan terasa pegal. Pasien menyangkal
ada keluhan seperti mual, muntah, pusing, nyeri, keluar kotoran, dan mata
merah pada kedua mata
RPD
Riwayat serupa, riwayat kencing manis, trauma mata, alergi, konsumsi obat
dalam jangka waktu lama disangkal.
RPK
Pasien menyangkal keluarga memiliki penyakit serupa, riwayat kencing
manis, riwayat alergi, dan riwayat hipertensi.
RPSos
Pasien merupakan pensiunan PT. KAI
C. RINGKASAN ANAMNESIS
D. KESAN
1.
2.
3.
4.
E. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
No
Pemeriksaan
OD
OS
Keterangan
1.
Visus Jauh
0,4
0,4
2.
Refraksi
3.
Koreksi
S+1,50 C-2,00
NC
4.
Visus Dekat
J3
J3
5.
Proyeksi Sinar
Dapat mengetahui
arah datang sinar
6.
Persepsi Warna
(+)
7.
(+)
OD : dapat
membaca snellen
chart sampai 0,4
dikoreksi dengan
S+1,50 C-2,00
menjadi 0,8
F. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
No
Pemeriksaan
Sekitar Mata
1.
Supersilia
Kelopak Mata
Pasangan
Gerakan
Lebar rima
Kulit
2.
Tepi kelopak
Margo
intermarginalis
OD
OS
Penilaian
Edema (-)
Hematom (-)
Simetris
Edema (-)
Hematom (-)
Simetris
Simetris
Hambatan gerak (-)
Normal
Entropion (-)
Ekstropion (-)
Sikatrik (-)
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Entropion (-)
Ekstropion (-)
Simetris
Hambatan gerak (-)
Normal
Entropion (-)
Ekstropion (-)
Sikatrik (-)
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Entropion (-)
Ekstropion (-)
No
3.
4.
Pemeriksaan
Apparatus lakrimalis
Sekitar glandula
lakrimalis
Sekitar sakus
lakrimalis
Uji fluoresensi
Uji regurgitasi
Bola Mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran
OD
OS
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Simetris
Bergerak ke segala
arah
Normal
Simetris
Bergerak ke segala
arah
Normal
Penilaian
Apparatus
lakrimalis ODS
tidak ada kelainan
No
5.
6.
7.
Pemeriksaan
Tensi Bola Mata
Tonodigital
OD
Normal palpasi
OS
Normal palpasi
Penilaian
Tekanan
intraocular ODS
normal
Konjungtiva
Palpebra superior Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Hiperemis (-)
Forniks
Palpebra inferior Hiperemis(-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Bulbi
Hiperemis (-)
Papil (-)
Konjungtiva ODS
Folikel (-)
tidak ada kelainan
Hiperemis (-)
Hiperemis(-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Sklera
Ikterik (-)
Ikterik (-)
No
8.
Pemeriksaan
Kornea
Ukuran
Kecembungan
Limbus
OD
Normal
Normal
Injeksi siliar (-)
Arcus senilis
Permukaan
Licin
Infiltrat (-)
Medium
Jernih
Dinding belakang Tidak dilakukan
Uji fluoresensi
Tidak dilakukan
Placido
Tidak dilakukan
OS
Normal
Normal
Injeksi siliar (-)
Arcus senilis
Licin
Infiltrat (-)
Jernih
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Penilaian
Kornea OD
terdapat arcus
senilis
Kornea OS
terdapat arcus
senilis
No
9.
10.
Pemeriksaan
Kamera Okuli
Anterior
Ukuran
Isi
Iris
Warna
Pasangan
Gambaran
Pergerakan
Bentuk
OD
OS
Dalam
Hifema (-)
Hipopion (-)
Dalam
Hifema (-)
Hipopion (-)
Cokelat gelap
Simetris
Jelas
Reflek cahaya (+)
Reguler
Cokelat gelap
Simetris
Jelas
Reflek cahaya (+)
Reguler
Penilaian
Kamera Okuli
Anterior ODS tidak
adak kelainan
No
Pemeriksaan
11.
Pupil
Ukuran
Bentuk
Tempat
Tepi
Reflek direk
Reflek indirek
12.
Lensa
Ada/ tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna kekeruhan
Shadow test
OD
Normal 3mm
Bulat
Sentral
Reguler
(+) Normal
(+) Normal
Ada/ IOL
Jernih
Sentral
(-)
(-)
OS
Normal 3mm
Bulat
Sentral
Reguler
(+) Normal
(+) Normal
Ada
Keruh tidak rata
Sentral
Putih keabuan
(+)
Penilaian
Lensa OD yaitu
lensa IOL dan tidak
ada kelainan
Lensa OS keruh
tidak rata dan iris
shadow (+)
No
Pemeriksaan
OD
OS
Penilaian
13.
Korpus Vitreum
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
14.
Reflek Fundus
(-) gelap
Reflek fundus OD
tidak ada kelainan
Reflek fundus OS
(-) gelap
15.
Retinoskopi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
G. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD
Visus 0,4 S+1,50 C-2,00 x120 = 0,8
Terdapat arcus senilis di tepi limbus
Terpasang lensa IOL
OS
Visus 0,4 NC
Lensa keruh tidak merata berwarna putih keabuan
Iris shadow (+)
Terdapat arcus senilis di tepi limbus
Reflek fundus (-) gelap
OD
OS
H. DIAGNOSIS
OD
I. TERAPI
A.
Kausal
OD : Edukasi mengenai astigmatisma. Rujuk Dokter Spesialis Mata
untuk penanganan lebih lanjut (resep kacamata)
OS: Edukasi mengenai penyakit katarak, komplikasi, kesembuhan, dan
operasi katarak. Rujuk Dokter Spesialis Mata untuk penanganan lebih
lanjut (operasi ekstraksi katarak)
J. PROGNOSIS
OD (Astigmatisma
Post OP)
OS (Katarak)
Visus
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Kesembuhan
Dubia ad malam
Dubia ad bonam
Jiwa
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Kosmetik
Dubia ad malam
Dubia ad bonam
J. PROGNOSIS
OD (Katarak Setelah
Operasi)
OS
Visus
Ad malam
Dubia ad bonam
Kesembuhan
Ad malam
Dubia ad bonam
Jiwa
Ad bonam
Dubia ad bonam
Kosmetik
Ad malam
Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Katarak
KLASIFIKASI
Usia
Derajat kekeruhan
Katarak immature
Katarak mature
Katarak hypermature
ETIOLOGI
Proses penuaan
Penggunaan obat tertentu (golongan steroid, busulfan, amidarom,
klopromazin) yang rutin dan dalam jangka waktu yang lama
Trauma
Metabolik (diabetes mellitus)
Infeksi
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis
Pandangan kabur
Penglihatan menurun
Penglihatan seperti ada yang menghalangi (kabut, asap, air terjun)
Silau
Riwayat Diabetes Melitus
Riwayat Hipertensi
Riwayat konsumsi obat dalam jangka waktu lama
Riwayat alergi
Riwayat trauma
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Pemeriksaan visus visus menurun sampai dengan 5/60 atau pada Snellen Chart
0,05
Pemeriksaan fundus reflek
Normal : (+) merah jingga atau merah kekuningan
Keruh : hitam
Pemeriksaan TIO
Pemeriksaan COA
Diperiksa 90 derajat
Semua bidang terang dalam
Bagian temporal terang, nasal gelap dangkal
Iris shadow
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah
Gula darah sewaktu
PENATALAKSANAAN
Operasi
Indikasi
Visual
Medis
Kosmetik
Jenis
EKEK (Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular)
Lensa tanpa kapsul dilepas diganti IOL
EKIK (Ekstraksi Katarak Intra Kapsular)
Lensa beserta kapsul dilepas
SICS (Small Incision Cataract Surgery)
Lensa dilepas dengan insisi yang lebih kecil
Fakoemulsifikasi (PHACO)
PROGNOSIS
Dengan teknik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi sangat
jarang
Hasil pembedahan mencapai 95%
Keberhasilan tanpa komplikasi pada pembedahan menjanjikan prognosis
dalam penglihatan dapat meningkat hingga 2 garis pada pemeriksaan dengan
Snellen Chart
KOMPLIKASI
Bedah katarak
Katarak immature
Katarak matur
Katarak hipermatur
Glaukoma sudut tertutup
TERIMAKASIH