LAPORAN KASUS

KELOMPOK A

Muhammad Saadillah
Siti Hardiyanti
Haryanto Kendek Tuling
Eka Saraswati Tawainella
Oei Robby Wiranata Wijaya
Yuliasih
Erni Herawati

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MY

Tanggal Lahir

: 31-12-1957

No. Rekam Medik

: 061269

Alamat

: Dusun Pancana Gowa

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan terakhir : S1
Tanggal Masuk RS : 28-4-2016

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Auto/Alloanamnesis :

Sesak Napas dialami sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu,

dan memberat 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah
sakit. Sesak tidak dialami secara terus menerus, tidak
dipengaruhi posisi, dan makin memberat ketika beraktivitas
serta membaik ketika beristirahat. Batuk ada disertai lendir
berwarna putih tanpa bercak darah. Batuk memberat ketika
berbaring terlentang. Nyeri dada tidak ada. Keringat malam
tidak ada ada. Riwayat penurunan berat badan ada sekitar 3
kg dalam 1 bulan terakhir. Mual muntah tidak ada. Nyeri ulu
hati ada. Demam dan riwayat demam tidak ada. BAB dan BAK

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Auto/Alloanamnesis :

Pasien merasakan mual tiap pasien makan,

Muntah tidak ada. Nafsu makan semakin menurun
sehingga terjadi penurunan berat badan dan pasien
merasa lemas dalam satu minggu terakhir. Rasa
tidak nyaman pada ulu hati, BAK Lancar, BAB biasa.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat OAT sejak 2 minggu sebelum masuk

Rumah sakit.

Riwayat dyspepsia sejak + 3 tahun yang lalu dan

mengkonsumsi Ranitidin

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung tidak ada

RIWAYAT KEBIASAAN

Riwayat merokok tidak ada

Riwayat konsumsi alkohol tidak pernah

RIWAYAT ALERGIIMUNISASI
Imunisasi lengkap
Riwayat alergi tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Lemas/ gizi kurang/ compos mentis

TANDA VITAL
Tekanan darah
Pulse

: 110/90 mmHg

: 80 bpm

Breathing

: 26 times/min

Temperature

: 36,5C (Axilla)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher

Mata : anemic -/-, icterus -/-, cyanosis -/

Leher : massa tumor (-), nyeri tekan (-),
JVP R+1 cmH2O, deviasi trakea (-)
Dada

Inspeksi
: Pengembangan dada kiri tertinggal

Palpasi
: Nyeri tekan (-), massa (-), VF meningkat di
kiri

Perkusi
: redup di sebelah kiri

Auskultasi
: bunyi napas bronko vesikuler
bunyi tambahan : ronki kasar mediobasal paru sinistra

PEMERIKSAAN FISIK
Cor
Inspeksi
Palpation
Percussion
Auscultation

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak teraba
: batas jantung dalam batas normal
: bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-)

Abdomen
Inspeksi
: datar, mengikuti gerakan pernapasan
Auscultation: peristaltik usus (+), normal
Palpation
: hepar dan lien tidak teraba.
Percussion : tympani (+), ascites (-)
Ekstremitas
- Oedema

: pretibial -/-, dorsum pedis -/-

LABORATORIUM

GDS : 94

Ureum/creatinin :17/0,41

SGOT/SGPT : 29 / 61

WBC : 17.700

HB : 11,31

PLT : 216.000

Na : 133

Kalium : 4,0

Klorida : 106

MIKROBIOLOGI

Pewarnaan BTA 1

: 1+

Pewarnaan BTA 2

: Negatif

Pewarnaan BTA 3

: 6 BTA/100 lap. pandang

Foto Thoraks X-ray

Foto Thoraks X-ray

Tampak bercak berawan pada apex kedua paru

disertai garis fibrosis dan bintik-bintik kalsifikasi

Tampak cavitas berdinding tebal pada lapangan

atas dan tengah paru kiri

Bentuk dan ukuran jantung normal
Kedua sinus dan diafragma normal
Tulang-tulang intak

Kesimpulan : TB Paru duplex lama aktif disertai

cavitas paru kiri

ASSESMENT

TB Paru aktif lesi luas fase intensif

Dispepsia fungsional

Suspect CAP

DISKUSI

TB Paru BTA + kasus baru lesi luas

Hal ini didasarkan pada penemuan BTA + dengan
gambaran radiologi lesi luas(ada cavitas), dan sedang
menjalani terapi OAT fase intensif ( 2 minggu).
Terapi : 2HRZE/4H3R3

Dispepsia Fungsional
Hal ini berdasarkan pada keluhan pasien, nyeri ulu hati
dan mual pada saat makan.
Terapi : Ranitidin 50mg/12jam/iv

Suspect CAP
Hal ini berdasarkan pada keluhan pasien yakni batuk berlendir warna
hijau sejak 1 minggu yang lalu, sesak napas dan hasil lab
menunjukan leukositosis
terapi : cefalosporin generasi ke 3 : ceftazidime 1 g/12 jam/iv
N-ace 8n jam/ nebu
Obat ini diberikan kepada pasien karena infeksi saluran napas yang
diderita pasien dengan hipersekresi lendir
Anjuran : foto torax kembali dan kultur sensitivitas antibiotik

PROGNOSIS

Dubia ad boenam

THANK YOU

DEFINISI

Penyakit infeksi
Tuberculosis.

menular

oleh

bakteri

Mycobacterium

(Chris Tanto, 2014. Kapita Selekta edisi 4. Jakarta : Media

Aesculapius).

Gejala
Gejala sistemik/umum

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan

malam hari disertai keringat malam.

Sesak nafas

Penurunan nafsu makan dan berat badan.

Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

(ChrisTanto, 2014. Kapita Selekta edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius)

Cara Penularan

Cara Penularan
arogen = kontak langsung (bicara), tidak langsung (droplet)
enteral = anak minum asi / susu sapi
Perlutan/ mukosa

Faktor yang mempengaruhi Penularan

Usia, Jenis Kelamin, Sosial , Ekonomi, stress, fisik / psikis

 Dari hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluh sesak nafas,

batuk sudah kurang lebih 2 minggu disertai darah, ada keringat

malam, dan ada penurunan berat badan. Ada riwayat kontak
dengan penderita TB yang tinggal satu rumah. Kemudian ada
riwayat OAT selama 2 minggu.
Dari anamnesis di diagnosis dengan TB sesuai dengan definisi

dan gejala TB menurut (Chris Tanto, 2014. Kapita Selekta edisi

4. Jakarta : Media Aesculapius).

PATOGENESIS TBC PRIMER

Masuk
M.Tuberculo
sis

Makrofag
alveolar
fagosit
M.Tuberculos
is

Respon imun
non spesifik

Resolusi

Respon
imun seluler

Kompleks
primer
Resolusi
sempurna

Infeksi TB
primer

Sembuh
dengan
fibrotik
Berkomplika
si

Fokus
primer

Perkontinuitat
um
Bronkogen
limfogen
hematogen

Gagal
Fagosit
M
.Tuberculosis
bereplikasi

PATOGENESIS TBC
SEKUNDER
TBC
SEKUNDE
R

Infeksi
Eksogen

Infeksi
Endogen

Sembuh
granulom
a
cavitas
TB Milier

Lesi luas
TB
endotracheal

TB usus

Infeksi usia
muda

Imunitas
menurun
Jumlah
kuman

Infeksi usia
tua
Aktifkan
M.tuberculosis
dormant

Fokus lesi

virulensi
imunitas

TB
endobronchial

Empiema

Mycetom
a

GEJALA KLINIS
1.

Demam

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Serangan demam pertama dapat

sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Keadaan ini sangat dipengaruhi
oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkuloasis yang
masuk
2. Batuk/batuk berdarah
gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus,
mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru
yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat
batuk mulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi
produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk
darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah
pada pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, juga dapat terjadi pada ulkus dinding
bronkus.

GEJALA KLINIS
3. Sesak
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak
napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah
lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru
4. Nyeri Dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang
sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan
kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya

5. Malaise
penyakit tuberkulosisi bersifat radang yang menahun. Gejala malaise
sering ditemukan berupa anoreksia tidak nafsu makan, badan makin
kurus (BB turun),sakit kepala, meriang,nyeri otot, keringat malam dll.
Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul
secara teratur.

DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik, foto toraks, serta hasil peeriksaan
bakteriologik. Diagnosis pasti ditegakkan jika pada
pemeriksaan bakteriologik ditemukan M. Tuberculosis di
dalam dahak atau jaringan.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan bakteriologik
a) Bahan pemeriksaan
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis
mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak,
cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces
dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
b) Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
atau

Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut

dengan cara:
Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Dahak Pagi ( keesokan harinya )
Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto

lateral. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik,
CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat
memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform)
.Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

1.

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior

lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

2.

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak

berawan atau nodular

3.

Bayangan bercak milier

4.

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

TERAPI
Dalam pengobatan TB digunakan OAT dengan jenis, sifat dan
dosis sebagaimana pada Tabel 1

TERAPI
KATEGORI I

TERAPI
KATEGORI II

TERAPI
KATEGORI III