CASE BESAR

Tesa Iswa Rahman 112015141

Pembimbinhg: dr Dewi Iriani Sp.A

Hiperbilirubinemia

Identitas pasien
Nama

: By. K
Suku Bangsa
: Betawi
Tanggal Lahir
: 20 Nov 2016 (7 hari)
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal Masuk RS : 27 Nov 2016
Alamat
: Jalan Deli
Lorong 26

Identitas orang tua

Ayah
Nama : Tn. I
Agama
: Islam
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
:Buruh
Swasta
Alamat
:Jalan Deli
Lorong 26

Ibu
Nama
: Ny. S
Agama
: Islam
Umur
:23
tahun
Pendidikan :SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jalan
Deli Lorong 26

ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien
Tanggal : 28 November 2016.

12.30

Keluhan utama : Kedua mata dan badan

terlihat kuning
Keluhan tambahan :

Riwayat penyakit sekarang

Pasien bayi perempuan

berusia 7 hari datang dengan
rujukan dari puskesmas
karena pada saat kontrol
kedua mata dan badan
pasien kuning serta kadar
bilirubin yang tinggi. Ibu
pasien tidak menyadari
adanya kuning pada pasien.

Riwayat penyakit sekarang

Tidak ada keluhan demam, batuk pilek
maupun kejang. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien sering dijemur matahari
pagi secara rutin. Pasien diberi ASI
sejak lahir, dan pasien aktif menyusu.
BAB berwarna kuning 2-3x/hari, BAK
biasa, berwarna kekuningan.
Golongan darah ibu B+ sedangkan
golongan darah ayah tidak diketahui.
Tidak ada riwayat kuning pada keluarga.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluarga

Riwayat kehamilan dan

persalinan
Perawatan antenatal :

Baik. Rutin kontrol ANC di

Puskesmas.

Penyakit kehamilan :

Tidak ada

Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

Puskesmas
Bidan
Spontan
37 minggu
Berat badan lahir : 2.400 gr
Panjang badan lahir : 46 cm
Nilai APGAR : 7/8,
Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat imunisasi
Vaksin

Dasar (umur)

Ulangan (umur)

BCG

DPT

Polio

Campak
Hep.B
MMR

Kesan : bayi telah menerima imunisasi hep B dan

Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : - bulan
Psikomotor
:
Tengkurap
: - bulan
Duduk
: - bulan
Berdiri
: - bulan
Bicara
: - bulan

Pemeriksaan fisik
Keadaan

umum: Tampak sakit

sedang
Kesadaran
Tanda-tanda

: Compos mentis
vital :

Heart Rate
: 138x / menit
Suhu
: 36,8o C
Frekuensi Nafas : 46 x / menit

Data antropometri
Berat

badan : 2600 gram

Panjang badan : 47 cm
Lingkar Kepala : 34 cm
Lingkar Dada: 35 cm
Lingkar Lengan : 12 cm
Status gizi :
Length for Age: SD -2 s/d SD +2
Weight for Age: SD -2 s/d SD +2
Weight for length: SD 0 s/d SD -1
Head Circumference for Age : SD 0 s/d SD +1
Arm Circumference for Age: SD 0 s/d SD -1

Kesan: Gizi baik

Pemeriksaan sistematis
Kepala:

Normosefali, caput suksadeneum (-),

sefal hematom (-)
Mata
: Konjungtiva anemis(-/-), sklera
ikterik(+/+), refleks cahaya langsung +/+,
reflex cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia , , serumen -/-, sekret -/ Hidung : cavum nasi lapang, sekret (-), septum
deviasi (-), mukosa hiperemis (-), napas cuping
hidung (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Paru :
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, retraksi (-)
Palpasi : tidak terdapat retraksi sela iga
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/Jantung :
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba sela iga IV midclavicula
sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), gallop

Abdomen :
Inspeksi : Sedikit membuncit, tidak
tampak gambaran vena.
Palpasi : Supel, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)

 Anus

: Ada
Genitalia : Labia mayora menutupi labia minora,
kelainan bentuk (-)
Tulang Belakang: Lurus, Benjolan (-), spina bifida (-)
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), CRT< 2 dtk,
gerak aktif, tonus otot baik
Kulit : Kulit normal, tidak terdapat lesi di kulit,
ikterik kramer 4
Rambut: Pertumbuhan rambut merata, rambut
berwarna hitam
Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening

Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran:

Compos Mentis, mudah

dibangunkan
Refleks Fisiologis:
Refleks Rooting
(+)

Refleks Sucking (+)

Grasp Refleks (+)

Saraf kranialis I-XII kesan dalam
batas normal

Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Hb

18,6

15,0 - 24,0

g/dL

Leukosit

12,20

9,10 - 34,00

103/uL

Hematokrit

54,5

44,0 - 70,0

Trombosit

338

182 369

103/uL

Bilirubin Total

16.40

<0.9

mg/dL

Bilirubin Direk

0.52

<0.3

mg/dL

Bilirubin Indirek

15.88

<0.75

mg/dL

<200

mg/dL

Glukosa sewaktu POCT

62

Resume
Pasien

bayi perempuan berusia 7 hari datang

dengan rujukan dari puskesmas karena pada saat
kontrol kedua mata dan badan pasien kuning
serta kadar bilirubin yang tinggi. Ibu pasien tidak
menyadari adanya kuning pada pasien. asien
diberi ASI sejak lahir, dan pasien aktif menyusu.
Tidak ada riwayat kuning pada keluarga.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan sklera ikterik
(+/+), kulit ikterik (+) kramer 4
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kadar
bilirubin Total 16.40, bilirubin Direk 0.52, bilirubin
Indirek 15.88.

Diagnosa kerja
Hiperbilirubinemia

Anjuran pemeriksaan
penunungan
Pemeriksaan

Bilirubin Serial

Penatalaksanaan
Medikamentosa:
Non-medika mentosa :
Light Therapy
ASI ekslusif

Prognosis
Ad

vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Follow up 29 November 2016

S

: Tampak kuning pada mata dan wajah. Bayi menangis kuat, gerak aktif.

:Keadaan umum: tampak sakit ringan

Kesadaran: compos mentis
TTV: Frekuensi nadi 138x/m, frekuensi pernapasan 42x/m, suhu 36,7C
Kepala: normosefal
Mata: SI +/+, CA -/Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: lembut, BU (+) normal, tidak ada pembesaran organ abdomen
Ekstremitas: akral hangat
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29 November 2016
Pemeriksaan Hasil
Bilirubin Total 13,04 mg/dL
Bilirubin Direk 1,84 mg/dL
Bilirubin Indirek11,20 mg/dL
A

: Hiperbilirubinemia

: Fototerapi

Follow Up Tanggal 30
November 2016
S

: Masih tampak kuning pada mata. Bayi menangis kuat, gerak aktif.
O :Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
TTV: Frekuensi nadi 132x/m, pernapasan 40x/m, suhu 36,8C
Kepala: normosefal
Mata: SI +/+, CA -/Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: lembut, BU (+) normal, tidak ada pembesaran organ di
abdomen
Ekstremitas: akral hangat
A

: Hiperbilirubinemia

: Dibolehkan pulang

Hiperbilirubine
mia

Keadaan dimana terjadi

peningkatan kadar bilirubin
dalam darah >5mg/dL, yang
secara klinis ditandai oleh
adanya ikterus

Ikterus
neonatorum

keadaan klinis pada bayi

yang ditandai oleh
pewarnaan kuning pada kulit
dan skera

Definisi

Metabolisme
Bilirubin merupakan bentuk akhir
pemecahan katabolisme heme melalui
proses oksidasi reduksi yaitu:
1. Pembentukan
2. Transpor
3. Pengambilan bilirubin oleh sel Hati
4. Konjugasi
5. Eksresi

Pembentukan

Sebagian
besar
bilirubin
terbentuk
dari
degradasi
hemoglobin.
Katabolisme
hemoglobin terutama berasal
dari sekuestrasi eritrosit pada
akhir masa hidupnya (90 hari
pada bayi).
Langkah
oksidasi
yang
pertama adalah biliverdin
yang dibentuk dari heme
dengan bantuan enzim heme
oksigenase.
Biliverdin kemudian direduksi
menjadi
bilirubin
tidak
terkonjugasi (indirect) oleh
enzim biliverdin reduktase

Transport
dan uptake

Transportasi:
Selanjutnya
bilirubin tidak terkonjugasi
(indirect)
dilepaskan
ke
sirkulasi
yang
akan
berikatan dengan albumin.
Selanjutnya ikatan kompleks
bilirubin
albumin
ditransportasikan
ke
sel
hepar.
Pengambilan:
Pada
saat
kompleks bilirubin-albumin
mencapai
membrane
plasma hepatosit, albumin
terikat
ke
reseptor
permukaan sel.

Konjugasi

Bilirubin
tidak
terkonjugasi (indirect)
dikonversikan
ke
bentuk
bilirubin
terkonjungasi (direct)
yang larut dalam air
di
reticulum
endoplasma dengan
bantuan
enzim
uridine diphosphate
glucoronosyl
transferase (UDPG-T)

Ekskresi

Setelah mengalami proses

konjugasi, bilirubin direk akan
diekskresikan
ke
dalam
kandung empedu, kemudian
memasuki saluran cerna.
Didalam usus, flora bakteri
mereduksi
bilirubin
terkonjugasi
menjadi
sterkobilinogen
dan
mengeluarkannya
sebagian
besar ke dalam tinja yang
memberi warna coklat.
Bilirubin terkonjugasi juga
akan menjadi urobilinogen
yang akan di ekskresikan di
ginjal dan memberi warna air

 Awitan ikterus sebelum usia 24 jam

Peningkatan bilirubin serum yang membutuhkan
fototerapi
Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jam
Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dL
Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi,
kesulitan minum, penurunan berat badan, apne,
takipnu, instablilitas suhu)
Ikterus yang menetap >2 minggu

Timbul pada hari ke dua dan ketiga.

Kadar bilirubin indirek dapat mencapai 6-8mg/dl
pada neonatus cukup bulan dan 10-12mg/dl pada
hari ke 5 untuk neonatus kurang bulan.
Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi
5 mg/dl perhari.
Ikterus menghilang pada 10 hari pertama.
Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan
keadaan patologik.

Ikterus
Patolog
is
Ikterus
Fisiologis

Etiologi
Pembentukan
bilirubin yang
berlebihan
1. Inkompaktibilas golongan
darah fetal-maternal
2. Polisitemi
3. Abnormalitas sel darah
merah (hemoglobinopati,
defek enzim dan membran)
4. Adanya darah
ekstravaskuler di jaringan
tubuh

Defek
pangambilan
bilirubin oleh
sel hati
1. Obat-obatan
seperti rifampisin,
rifamisin,
probenasid

Defek konjungasi
bilirubin

Penurunan eksresi
bilirubin

Sindrom Gilbert
Hipotiroidisme
Breast-milk jaundice (ASI
mengandung beta
glukoronidase
Peningkatan aktivitas
sirkulus enterohepatikus
bilirubin indirek meningkat
jaundice

Peningkatan sirkulasi
enterohepatik
Breast feeding
Hormon dan obat-obatan
Prematur
Kolestasis
Obstruksi billiary tree

Etiologi ikterus yang sering ditemukan

ialah:
Hiperbilirubinemia fisiologik
Inkompabilitas golongan darah ABO
dan Rhesus
Breast milk jaundice,
Breast feeding jaundice

Pemeriksaan
DERAJA

Kadar

bilirubin

1
2

4-7 mg/dl
8-10

mg/dl
11-13

mg/dl
14-17

mg/dl
> 17
mg/dl

Diagnosis
Pemeriksaan

Bilirubin
total dan
direk
indirek

Lab

Darah
lengkap

Transcutaneous

Gol. Darah
dan Rh

bilirubinometry

Fototerapi

B.Transfusi Tukar

Terapi Farmakologis
Fenobarbital
meningkatkan ligandin, ekskresi bilirubin

Ursodiol
Stimulasi aliran empedu, membuat empedu lebih
hidrofobik

Metalloporphyrin

Analog heme synthetic, bersifat inhibitor kompetitif

Albumin
Meningkatkan ikatan bilirubin bebas

IV Gamma-globulin
Mencegah hemolisis lebih lanjut

Komplikasi: Kern Ikterus

Anamnesis
Bayi

dengan ikterik (kramer 4) dan bilirubin total 16.4 mg/dl.

Berdasarkan kadar bilirubin, pasien ini termasuk
hperbilirubinemia patologis.
Kemungkinan penyebab ikterus karena hemolisis seperti
inkompatibilitas ABO atau inkompatibilitas rh kecil karena kuning
tidak terlihat di hari pertama kehidupan lalu tidak ada data
golongan darah dan rhesus orang tua dan anak.
Penyebab lain yang mungkin adalah breast milk jaundice namun
pada pasien ini tidak dilakukan penghentian asi sehingga tidak
diketahui efek penghentian asi terhadap bilirubin pasien.
Breast feeding jaundice juga belum dapat disingkirkan karena
walupun bayi selalu minum asi tidak diketahui apakah bayi
mendapat asi yang cukup dan cara menyusui yang benar telah
dilakukan.
Pada pasien ini dilakukan terapi sinar dan setelah dilakukan terapi
sinar kadar bilirubin turun sehingga pasien diperbolehkan pulang.

Terima Kasih