KASUS RAWAT JALAN

Devi Anggita S
Nida Al Husna
Kusumaningtyas D.P

FA/09652
FA/09661
FA/09666

Deskripsi Kasus
Ny. A (72 tahun, BB 53 kg/ TB 153 cm) pada tanggal 21 September 2016
datang ke dokter untuk kontrol kesehatan.
Diagnosis dokter :
Hyperuricemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous
disease, unspecified lipoprotein metabolism dysfunction, hipertensi primer
esensial,

Non-insulin

komplikasi, dyspepsia

dependent

diabetes

mellitus

(NIDDM)

tanpa

HASIL PEMERIKSAAN
Hasil pemeriksaan fisik:
- BP 140/80 mmHg (target 130/80)
- VAS (Visual analog scale) 0

Hasil pemeriksaan lab:

GDP 173 mg/dl (target 100-115)

Kolesterol 232 mg/dl (target <200,batas tinggi 200-239)

HDL 50 mg/dl (target 40-60)

LDL 151 mg/dl (target <100)

Asam urat 7 mg/dl (target 2.4-6.0 for female)

HbA1c 7.5 mg/dl (target <7%)

Riwayat pemeriksaan terdahulu

Pemerik Normal/t 22/3/16 1/4/16 30/4/16 28/5/16 25/6/16 23/7/16 20/8/16
saan
arget

GDS

140-160

351

336

254

194

211

166

339

TD

130/80

150/70

155/70

140/70

140/70

130/80

Riwayat Penyakit dan Obat

Riwayat penyakit pasien :
hipertensi primer esensial, NIDDM tanpa komplikasi, dispepsia, cephalgia,
primary headache
Riwayat pengobatan
Amlodipin 5 mg (1x1)
Metformin HCl 500 mg (3x1)
Irbesartan film coated tablet 150 mg (1x1)
Lansoprazol 30 mg (1x1)
Mecobalamin 500 mcg (2x1)
Glimepiride 1 mg (1x1)
Flunarizine 5 mg (2x1)

SOAP Kefarmasian (1)

No.

Problem medik

1.

hyperuricaemia without
sign of inflammatory
arthritis dan penyakit
tophaceous

2.

3.

unspecified lipoprotein
metabolism disfunction

hipertensi primer
esensial

Subyektif

pasien memiliki
riwayat hipertensi
primer esensial

Obyektif

Assessment

a) Asam urat 7 mg/dl

Terapi yang
(target 2.4-6.0 for female)
diberikan sudah
b) Diberikan allopurinol
sesuai
100 mg q 24 h

Plan
Terapi dengan
Allopurinol 100 mg
(1x1)

a) Kolesterol 232 mg/dl

(target <200) masuk
batas tinggi
Terdapat interaksi Terapi tetap dengan
b) HDL 50 mg/dl normal
serius dengan simvastatin 10 mg q
(target 40-60)
amlodipin, tetapi
24 h dengan
c) LDL 151 mg/dl (target
tidak perlu
precaution pada
<100) tinggi
penggantian obat
KIE
d) Diberikan terapi
simvastatin 10mg q 24 h
Perlu modifikasi
a) BP 140/80 mmHg
lifestyle,
(target 130/80)
peningkatan
Tekanan darah
b) Diberikan terapi
kepatuhan. Tetap
belum mencapai
amlodipin 10 mg q 24 h
diberikan terapi
target
dan irbesartan 150 mg q
amlodipin 10 mg q
24 h
24 h dan irbesartan
q 24 h

SOAP Kefarmasian (2)

No.

Problem medik

Subyektif

Obyektif
a)

NIDDM tanpa
4.
komplikasi

5. dispepsia

6 Primary headache

pasien memiliki
riwayat NIDDM
tanpa komplikasi

pasien memiliki
riwayat dispepsia

Pasien memiliki
riwayat primary
headache

b)

GDP 173 mg/dl

(target 74-106),
HbA1c 7.5 mg/dl
Diberikan terapi
metformin HCl 500
mg q 8 h dan
glimepiride 1 mg q
24 h

Assessment
Gula darah belum
terkontrol, perlu
evaluasi
compliance
pasien

Terapi
lansoprazol tidak
bisa untuk jangka
a) Diberikan terapi
panjang.
lansoprazol 30 mg q 24 h
Maintenance
digunakan dosis
rendah
a)
b)

Terapi sudah
VAS 0
sesuai, pasien
Diberikan terapi
memberikan
flunarizine 5 mg q 12
respon terhadap
h
profilaksis

Plan
Perlu modifikasi
lifestyle,
peningkatan
kepatuhan
Terapi dilanjutkan

Terapi diturunkan
dosis, diberikan
lansoprazol 15 mg
q 24 h

Dilanjutkan terapi
dengan flunarizine
5 mg q 12 h

Temuan DRP/potensial DRP (1)

Potensial interaksi antara simvastatin &
amlodipin
Interaksi obat yang serius adalah antara amlodipin
dan simvastatin. Menurut data populasi, interaksi ini
akan menimbulkan efek berbahaya jika simvastatin
diberikan pada dosis >20 mg. Pada kasus ini
simvastatin diberikan pada dosis 10 mg. Ini berarti
kemungkinan pasien tidakmengalami interaksi.
Namun, terdapat beberapa kasus di mana efek
interaksi tetap dialami pada dosis simvastatin yang
rendah, terutama untuk pasien yang termasuk poor
metabolizer.

 Solusi : dikomunikasikan kepada pasien mengenai

efek ini agar pasien segera melapor jika terjadi
kejadian efek interaksi obat. Dengan demikian
kejadian yang tidak diinginkan dapat segera
tertangani. Jika terjadi efek interaksi,
direkomendasikan penggunaan statin yang potensi
interaksinya dengan amlodipin rendah dan kerjanya
baik yaitu atorvastatin (10 mg q24 hour).

Temuan DRP/potensial DRP (2)

Tekanan darah tinggi tidak terkontrol
Pada kasus ini, pasien memiliki tekanan darah yang meningkat
dari tekanan darah kontrol sebelumnya dan dokter tidak
memodifikasi regimen terapi pasien. Tekanan darah tinggi ini
tidak selalu berarti pasien tidak memberikan respon yang
adekuat terhadap terapi dan perlu perubahan regimen.
Profil tekanan darah pasien selama 5 kali kontrol sebelumnya
memiliki trend yang menurun hingga pada pertemuan
sebelumnya tekanan darah pasien sudah mencapai target yaitu
130/80 mmHg. Pada pertemuan ini SBP ditemukan meningkat
sehingga perlu dicari tahu penyebabnya dan ada kemungkinan
masalah bukan terdapat pada pilihan obat maupun dosis.

NYC HHC Guidelines

 Solusi: Dilakukan pengumpulan informasi terkait

compliance pasien dan kegiatan pasien sebelum
kontrol. Diputuskan untuk melanjutkan regimen
yang telah dijalani pasien.
Tekanan darah yang meningkat pada pasien bisa
disebabkan oleh beberapa hal, misalnya:
Non-compliance
Exercise sebelum pemeriksaan tekanan darah,
Tekanan/kondisi psikologis

Jika memang butuh modifikasi

farmakologis
Dari penggalian informasi, jika memang dibutuhkan
optimasi terapi dicoba diganti ARB yang lebih poten
(valsartan 80 mg q 24 h atau losartan 50 mg q 24 h)
atau peningkatan dosis irbesartan menjadi 300 mg q
24 h. Assessment keberhasilan terapi setelah
penggantian obat/peningkatan dosis dilakukan
setelah 2 minggu terapi.

Temuan DRP/potensial DRP (3)

DyspepsiaTerapi dyspepsia dengan
lansoprazol tanpa keluhan
Pasien menggunakan lansoprazol selama 8 minggu*.
Penggunaan PPI memiliki kelemahan berupa potensi
kemunculan infeksi dan/atau malabsorpsi pada
penggunaan jangka panjang (>14 hari) sehingga
penggunaannya disarankan untuk diberikan jarangjarang dan on demand yaitu ketika pasien mengalami
keluhan. Tidak disarankan penggunaan jangka panjang
lansoprazol. Pada kasus ini pasien tidak memiliki
keluhan atas kondisi dyspepsia-nya. Treatment course
dengan PPI dosis terapi paling lama selama 8 minggu,
sehingga pemberian pada periode ini dipertanyakan.

 Solusi : Dicari tahu alasan penggunaan lansoprazol

jangka panjang. Jika memang pasien memerlukan
maintenance terapi jangka panjang, digunakan dosis
terapi serendah mungkin (15 mg q 24 h). Jika tidak
perlu, disarankan untuk menghentikan lansoprazol.
Penggantian dosis/penghentian dititrasi/step down
agar tidak terjadi withdrawalberupa hipersekresi
asam. Untuk stopping step down dosis diberikan
50% dosis terapi selama 1 minggu.
Kecuali diputuskan untuk stop, diberikan lansoprazol
15 mg q 24 h untuk maintenance. (jika stop, maka
diberikan lansoprazol 15 mg q 24 h dengan durasi 7
hari saja)

Temuan DRP/potensial DRP (4)

Gula darah tidak terkontrol
Pada kasus ini gula darah pasien tidak terkontrol selam 8 bulan
terapi tetapi antidiabetika yang digunakan masih sama. Profil
glukosa plasma naik turun. Bisa dicurigai non-compliance.

Solusi : Dilakukan pengumpulan informasi terkait compliance

pasien dan dilanjutkan terapi dengan glimepiride dan
metformin. Pasien mengalami gula darah yang tidak terkontrol
dalam jangka waktu lama dan kondisi ini bisa membahayakan
pasien. Dipertimbangkan pemberian insulin sebagai add-on
therapy, merupakan lini ketiga ketika lini pertama (metformin)
dan lini kedua (metformin + oral antidiabetika lain) tidak
berhasil.

 Inisiasi insulin menggunakan insulin basal (NPH, glargine,

determir) satu kali sehari atau premix 1-2 kali sehari. Dipilih
insulin basal glargine karena memiliki durasi efek 24 jam dan
risiko hipoglikemia lebih rendah dibanding premix. Inisiasi
digunakan 0.3 unit/kg BB atau pada kasus ini 16 unit digunakan
pada malam hari sebelum tidur pada jam yang sama setiap hari.

(AAFP, 2011)
Titrasi untuk penyesuaian dilakukan tiap minggu, dilakukan
penambahan atau pengurangan 2-3 unit jika GDP belum
mencapai target.

Evaluasi Obat Terpilih (1)

Obat

Dosis

Interaksi Obat

Efek Samping

Perhatian

Amlodipin

5 mg, 1sehari,
pada waktu yang
sama setiap hari,
sebelum/sesudah
makan

Meningkatkan
level simvastatin

Edema, sakit
Mulai dari dosis
kepala, pusing, nyeri rendah pada pasien
perut, mengantuk
lnsia
Edema kemungkinan
muncul setelah 2-3
minggu mulai terapi

Metformin

500 mg, 3sehari,

pada saat suapan
pertama

Menurunkan level
sianokobalamin

Mual muntah, nafsu

makan turun

Monitoring pada
pasien gangguan hati,
ginjal, asma

Irbesartan

150 mg, 1sehari,

sebelum/sesudah
makan

Hiperkalemia,
pusing, dispepsia
(2%), diare,
ortostatik hipotensi

Resiko hipotensi dan

hiperkalemia

Lansoprazol

30 mg, 1sehari,
pada waktu yang
sama setiap hari,
sebelum/sesudah
makan

Menurunkan level
sianokobalamin

Sakit kepala,
muntah, nyeri perut,
konstipasi, diare

Evaluasi Obat Terpilih (2)

Obat

Dosis

Interaksi Obat

Efek Samping

Mecobalamin

500 mcg, 2sehari,

sebelum/sesudah
makan

Pusing, sakit
kepala

Glimepiride

1 mg, 1sehari,
sebelum/pada saat
sarapan

Hipoglikemi,
pusing, sakit
kepala, muntah

Flunarizine

5 mg, 2sehari,
sesudah makan
atau saat perut
kosong

Mengantuk,
gelisah, tremor

Allopurinol

100 mg, 1sehari,

sesudah makan

Mual, muntah,
rash, gagal ginjal

Simvastatin

10 mg, 1sehari,
malam hari
sebelum tidur

Sakit kepala, nyeri

perut

Perhatian

Resiko
hipoglikemi,
diperhatikan gejala
hipoglikemia

Menjaga intake
cairan minimal 2
L/hari

MONITORING
Monitoring efektivitas
Monitoring Efek samping obat
Monitoring Kepatuhan Pengobatan

MONITORING EFEKTIVITAS
-

Pemeriksaan tekanan darah rutin dilakukan setiap pasien kontrol ke dokter

Pemeriksaan HbA1c dilakukan setiap tiga bulan sekali hingga target

tercapai, setelahnya dapat dipantau setidaknya setiap 6 bulan sekali

Monitor kadar asam urat (goal : < 6 mg/dl)

Monitoring profil kolesterol, berat badan, dan BMI (6 bulan sekali)

MONITORING KEPATUHAN PENGOBATAN

Monitoring kepatuhan pengobatan bisa dilakukan dengan

wawancara langsung kepada pasien, keluarga pasien, atau
dengan melihat hasil pemeriksaan fisik maupun lab.
Kepatuhan pengobatan dapat ditingkatkan dengan memilihkan
regimen terapi yang sederhana untuk dijalani pasien dan
dibantu dengan care plan

Tanda hipertensi

Sesak napas,
Sakit kepala berkepanjangan,
Mimisan,
Pandangan kabur

Tanda hipoglikemia

Sakit kepala,
mual,
kelaparan,
kebingungan,
mengantuk,
lemah,
pusing,
Penglihatan kabur,
Denyut jantung cepat,
berkeringat berlebihan,
tremor,
Susah konsentrasi,
konvulsi

Tanda hiperglikemia
perasaan mudah gelisah,
tingkat kesadaran
menurun,
sangat kehausan,
penglihatan tidak jelas,
Pusing,
Perubahan pada kondisi
kulit seperti memerah,
kering, dan terasa panas

KIE

Pasien disarankan untuk berolahraga secara teratur (senam). Olahraga yang tepat
(peregangan dan penguatan) akan membantu mempertahankan kesehatan tulang
rawan meningkatkan daya gerak sendi dan kekuatan otot disekitarnya sehingga otot
menyerap bantuan dengan lebih banyak.
Pasien sebaiknya ditingkatkan kepatuhan pengobatannya untuk meningkatkan
keberhasilan terapi
Pasien dianjurkan untuk menjaga BMI tetap ideal
Pasien disarankan untuk diet rendah purin, rendah kolesterol, serta perbanyak serat.
hindari BENJOL (bayam, emping, nanas, jeroan, otak, lemak) dapat memicu
timbulnya asam urat.
hindari makanan tinggi purin seperti daging merah berasal dari domba atau sapi,
tiram, kepiting, kerang
Pasien disarankan menghindari alkohol. Seseorang yang menderita hiperurisemia,
harus menghindari alkohol. Karena alkohol dapat meningkatkan asam laktat plasma,
asam laktat plasma yang dihasilkan ini akan menghambat pengeluaran asam urat.

Diet Rendah Purin

1. Exercise
Prinsipnya tidak perlu olahraga
berat, olahraga ringan saja yang
penting teratur. Misalnya jalan atau
lari pagi, bersepeda, berenang dan
lain sebagainya. Olahraga minimal
dilakukan 30-40 menit per hari.

PERHATIAN dalam melakukan olahraga

Jangan memulai olahraga ketika kadar gula tinggi (lihat
tanda-tanda hiperglikemia)
Jangan berolahraga sebelum tidur karena itu
menyebabkan kadar gula rendah ketika tidur.
Ketika olahraga bawa tablet gula, snack, buah, minuman
seperti jus untuk mengantisipasi apabila kadar gula terlalu
rendah

2. Diet
GARIS BESAR
Perhatikan
jumlah
kalori
untuk
mendapatkan berat badan yang ideal.
Penurunan berat badan dapat menurunkan
HbA1C, mengurangi progresivitas DM, dan
risiko kardiovaskuler.
Hal lain yang perlu diperhatikan selain
kalori adalah kolesterol tidak melebihi
300 mg tiap hari.
Perbanyak serat minimal 25 g sehari,
selain menghambat penyerapan lemak juga
mengatasi rasa lapar.
Konsultasi pada ahli gizi untuk dapat
menyusun regimen diet dengan lebih jelas.

Diet
Hipertensi

Thank You!

Insulin pada pasien lansia

Edema karena Amlodipin

PPI pada lansia

Mecobalamin

Peningkatan dosis Irbesartan

Pedoman pengumpulan Kepatuhan Pasien

TERAPI DYSPEPSIA