REFERAT

KANKER HATI

PEMBIMBING :
dr. LOPO TRIYANTO, SP. B (K) ONK

DISUSUN OLEH:
NURUL APRILIANI G4A015019
FK UNSOED, SMF BEDAH, RSMS

Hepatocellular carcinoma(HCC, also

calledmalignant hepatoma)

I. PENDAHULUAN

Karsinoma
hepatoseluler
(hepatocelluler
carcinoma=HCC)
merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit,
demikian pula dengan karsinoma fibromelar & hepatoblastoma.
Tumor
ganas
hati
lainnya
ialah,
kolangiosarkoma
(Cholangiosarcoma = CC) dan sitoadenomakarsinoma berasal dari
sel epitel bilier, sedangkan angiosarkoma & leiomiosarkoma
barasal dari sel mesenkim. Dari seluruh tumor ganas hati yang
pernah didiagnosis, 85% merupakan HCC; 10% CC; dan 5% adalah
jenis lainnya.
Kanker hati banyak dihubungkan dengan adanya infeksi virus
hepatitis B ataupun C, dan adanya cirrhosis hepatis.

Oleh karena itu, di negara dengan insiden hepatitis B

(HBV) dan C (HCV) yang tinggi akan mempunyai insiden
HCC yang cukup tinggi pula.

Definisi

National Cancer Institute

karsinoma
hepatoseluler (HCC)
adalah sebuah jenis
adenokarsinoma, dan merupakan tipe yang
paling umum dari tumor hati.
HCC merupakan keganasan hepatoseluler asal
primer.
Sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai
80% dari jaringan hati lebih dari 90-95%
timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker
hepatoselular (hepatocellular cancer) atau
karsinoma (carcinoma).

Insidensi
Insiden global setiap tahunnya
ialah sekitar 1 juta kasus
Perbandingan laki-laki dan
wanita sekitar 4:1
Tingkat kejadian sama dengan
tingkat kematian.

Faktor-Faktor Etiologi

Virus Hepatitis
Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi
kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi sel HBV DNA ke dalam DNA
sel penjamu dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati.
Karsinogen Kimia
produk dari jamur Aspergillus, disebut aflatoksin B1
Obesitas
dari penelitian (Indeks Massa Tubuh (IMT) : 35-40 Kg/m2)
Diabetes Mellitus (DM)
- terjadinya perlemakan hati dan steatohepatis non alkoholik (NASH)
- peningkatan kadar insulin dan insulin like growth factors (IGFs) yang
merupakan faktor promotif potensial untuk kanker
Alkohol
alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, peminum berat alcohol (>5070 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis
hati alkoholik

Patogenesis Molekuler
HCC

Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya

diketahui.
Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna
hepatosit,
dapat
terjadi
melalui
peningkatan
perputaran (turnover) sel hati yang diinduksi oleh
cedera (injury) dan regenerasi kronik dalam bentuk
inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA.
Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik
seperti perubahan kromosom, aktivas onkogen selular
atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin
bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA
missmatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktorfaktor pertumbuhan dan angiogenik.

Hepatitis

virus kronis, alkohol & penyakit metabolik

seperti hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-alfa 1,
mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur
ini (cedera kronik, regenerasi, dan sirosis).
Hilangnya heterozigositas (LOH = lost of heterozygosity)
juga dihubungkan dengan inaktivasi gen supresor
tumor. LOH dan delesi alelik adalah hilangnya satu
salinan (kopi) dari bagian tertentu suatu genom. Pada
manusia, LOH dapat terjadi di banyak bagian kromosom.
Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom 17
atau pada lokasi di dekat gen p53. Pada kasus HCC, lokasi
integrasi HBV DNA di dalam kromosom sangat bervariasi
(acak). Oleh karena itu, HBV mungkin berperan sebagai
agen mutagenic insersional non selektif. Integrasi
acapkali
menyebabkan
terjadinya
beberap
perubahan dan selanjutnya mengakibatkan proses
translokasi,
duplikasi
terbalik,
delesi
dan
rekombinan.

Semua perubahan ini dapat berakibat

hilangnya gen-gen supresi tumor maupun
gen-gen seluler penting lain. Dengan
analisis Southern Blot, potongan (sekuen) HBV
yang telah terintegrasi ditemukan di dalam
jaringan tumor/HCC, tidak ditemukan di luar
jaringan tumor. Produk gen X, lazim disebut
HBx, dapat berfungsi sebagai transaktivator
transkripsional dari berbagai gen seluler yang
berhubungan dengan kontrol pertumbuhan. Ini
menimbulkan hipotesis bahwa HBx mungkin
terlibat pada hepatokarsinogenesis oleh HBV.

Di wilayah endemic HBV ditemukan hubungan yang

bersifat dose-dependent antara pajanan AFB1 dalam

diet dengan mutasi pada kodon 249 dari p53. Mutasi
ini spesifik untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi
HBV ke dalam DNA tumor. Mutasi gen p53 terjadi pada
sekitar 30% kasus HCC di dunia, dengan frekuensi dan
tipe mutasi yang berbeda menurut wilayah geografik
dan etiologi tumornya. Infeksi kronik HCV dapat
berujung pada HCC setelah berlangsung puluhan
tahun dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis.
Ini menunjukkan peranan penting dari proses cedera
hati kronik diikuti oleh regenerasi dan sirosis pada
proses hepatokarsinogenesis oleh HCV.

Penyebaran

Metastasis intrahepatic dapat melalui

pembuluh darah, saluran limfe atau
infiltrasi langsung.

Metastasis
Ekstrahepatik
dapat
melibatkan vena hepatica, vena porta
atau vena kava metastasis ke kelenjar
getah
bening
di
porta
hepatis,
mediastinum, peritoneum

DIAGNOSIS HCC

Anamnesis

Adanya faktor resiko penderita hepatitis B atau C, alkoholisme

Adanya berat badan yang turun (bermakna dari segi onkologi)
Adanya nyeri pada hipokondrium kanan atau nyeri pada pundak
kanan atau kiri (referred pain) tumor yang terletak pada facies
diaphragmatica
Keluhan badan lemah, lemas, perut yang membesar secara
progresif
Adanya riwayat perdarahan lambung/ hematochezia, atau
melena
Atau munculnya hemorrhoids akhir-akhir ini tidak langsung
disebabkan oleh tumor hepar, tetapi lebih oleh karena adanya
cirrhosis hepatis yang disertai dengan meningkatnya tekanan
sistem porta (portal hypertension)

Klinis

Adanya ikterus biasanya diketemukan pada HCC lanjut dengan

kegagalan fungsi hepar
Pasien dapat datang dengan anemia
Adanya masa tumor padat di hipokondrium kanan (dan kadang kiri/
lobus kiri hepar)
Adanya tanda-tanda cirrhosis hati (sebagai penyakit yang
mendasari terjadinya HCC) ascites, caput medussae, spider nevi
Trias nyeri abdomen kanan atas, turunnya BB, dan adanya massa
tumor di perut kanan atas (hypocondrium kanan), adalah tanda
yang cukup spesifik untuk HCC
Tanda sindroma paraneoplastik antara lain hipoglikemia,
hiperkalsemia,
eritrositosis,
hypertropic
pulmonary
osteoarthropathy kadangkala dijumpai pada pasien dengan HCC
Dapat terjadi pasien datang dalam keadaan darurat terjadinya
perdarahan dari tumor pada heparnya

Pemeriksaan Penunjang

Penanda Tumor
Gambaran Radiologis

a. Gambaran Ultrasonografi (USG)

b. Computed Tomography (CT) Scan
c. Angiografi
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan laboratorium

Secara spesifik tidak diketemukan kelainan

Pada stadium lanjut akan terlihat tandatanda kegagalan fungsi hepar
Tumor marker AFP meningkat meskipun
tidak pada semua HCC (50-90%)
Adanya kenaikan AFP > 200 ng/mL pada
pasien dengan cirrhosis dan adanya massa
tumor di hepar harus dicurigai sebagai
HCC

Pemeriksaan imaging

Usg dapat digunakan untuk mengevaluasi massa tumor di hepar, &

dapat diperkuat dengan bantuan kontras.
CT scan baik untuk diagnosis HCC. Penggunaan kontras
menunjukkan tumor yang hipervaskular (pada fase arterial) dan
menunjukkan gambaran wahout pada fase vena. CT scan juga dapat
menunjukkan adanya invasi tumor pada sistem portal, dan membantu
menentukan teknik pembedahan dan operabilitas. Helical C.T.
dikatakan lebih baik dari MRI, oleh karena dapat melihat organ-organ
abdomen secara lebih lengkap dan mendetail.
Teknik yang lebih mutakhir dan mempunyai ketepatan yang lebih tinggi
adalah CT arterial portography (CTAP) ataupun CT hepatic
arteriography (CTHA).
MRI alat diagnostik yang cukup baik pada HCC.
Masalah imaging pada HCC adalah untuk mendiagnosis lesi yang kecil
(diameter < 1 cm) adalah sulit, meskipun menggunakan kontras.
Sering terjadi area dengan arterial vascularization tidak berkorelasi
dengan lokasi tumor (tumor kecil).

Ultrasonographic image of
hepatocellular carcinoma

Portal venous phase CT

scan demonstrating
washout of hepatocellular
carcinoma
Arterial phase CT scan
demonstrating enhancement of
hepatocellular carcinoma

MRI of a liver with

hepatocellular carcinoma

Biopsi

Biopsi dapat dilakukan dengan jarum

halus dengan atau tanpa bantuan usg,
CT scan (guided biopsy)
Biopsi tidak dianjurkan pada masa di
hepar yang dicurigai HCC operabel
Biopsi jarum (FNA atau core needle
biopsy) tumor yang non operabel

Large hepatocellular
carcinoma.

Photomicrograph of a liver
demonstrating
hepatocellular carcinoma.

Skrining

Hepatitis B dan C carrier

Usia (Asian) laki > 40 tahun; wanita > 50 tahun
Riwayat Keluarga dengan HCC
Cirrhosis
hepatis
oleh
karena
sebab
lain
(alkoholisme)
Skrining dengan USG (periodik) dan pemeriksaan
kadar AFPjuga secaraperiodik
Interval dari skrining tergantung pada insiden HCC
di tempat skrining.
Pada umumnya skrining dilakukan antara 6 bulan
sampai 1 tahun interval tergantung faktor resiko.

Staging

Gambar 1. Stadium TNM kanker hepar berdasarkan

AJCC 2002

PENGOBATAN

PEMBEDAHAN

Terapi bedah (hepatectomy) merupakan terapi yang akan memberikan

survival yang panjang, jika tumor diketemukan pada stadium dini.
Indikasi pembedahan adalah pada tumor sampai dengan diameter 5
cm dengan safety margin 1 cm, dan pada lokasi yang aman, dengan
perdarahan yang pada umumnya dapat terkontrol. Pada tumor dengan
diameter 5 cm atau lebih, secara teknis perdarahan lebih banyak dan
mempunyai rekurensi lokal yang tinggi.
Salah satu pertimbangan untuk melakukan reseksi hepar adalah
fungsi hepar dan volume hepar yang tersisa untuk berfungsi kembali.

Radioterapi

Dosis tertinggi yang dapat diberikan adalah 30

Gy.
Dosis > 30Gy radiation hepatitis
Dapat merupakan terapi paliatif
Radioterapi transarterial microsphere.

Terapi Sistemik

Kemoterapi 5FU., cis-platinum, vinblastin,

etoposide, mitoxantrone baik sebagai obat
tunggal ataupun kombinasi
Memberikan respon pada 15 - 20% pasien
Respon pendek progresi
Pemberian kemoterapi 5FU secara kontinyu
dosis kecil dengan kombinasi dengan imunmodulator interferon atau kemoterapi lain
sebagai pengobatan metronomik hasil yang
belum jelas dan memerlukan penelitian yang
lebih besar

Terapi terhadap Metastasis pada

Hepar

Pada prinsipnya adalah sama. Yang perlu

dilakukan adalah assessment terhadap
tumor primer (misalnya pada kolon/
rectum) apakah terkontrol dengan baik.
Makros dari metastasis single,
multiple, resektabel, sensitive terhadap
kemoterapi. Terapi juga dapat bersifat
sistemik, lokal, atau ablative local.

Gambar 3. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepar (HCC)

(Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides, et al. 2003. Surgical Oncology : An
Algorithmic Approach)

Prognosis
Prognosis pada umumnya buruk,
terutama disebabkan oleh karena
adanya penyakit hepar kronis yang
mendasari terjadinya keganasan.

BAB III KESIMPULAN

Karsinoma hepatoseluler adalah suatu tumor ganas primer
pada hati yang paling sering ditemukan. Faktor risiko
karsinoma hepatoseluler adalah infeksi hepatitis B, infeksi
hepatitis C, alkohol, aflatoxin B1, dan sirosis. Diagnosis
dilihat dari klinis dapat ditemukan nyeri, massa pada perut
kanan atas, turunnya BB secara bermakna (BB turun > 10%
dalam waktu kurang dari 6 bulan). Px penunjang berupa px
lab, USG, C.T.Scan (massa pada hepar terutama pada
penderita hepatitis kronis/ cirrhosis hepatis), dan juga
biopsi. Skrining untuk menemukan kanker hati (HCC) dini.
Terapi dapat berupa pembedahan, radioterapi, terapi
sistemik.
Prognosis pada umumnya buruk.

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA

Adjei, Alex A.. 2001. Review: Blocking Oncogenic Ras Signaling for Cancer
Therapy. Journal Nat. Canc. Inst., 93(14), 1062-1074
Kawajiri, K., Nakachi, K., Imai, K., Watanabe, J and Hayashi, S. 1993. The
CYP1A1 gene and cancer susceptibility. Crit Rev Oncol Hematol 14:77-87.
Kerr, M. 2004. Liver Cancer Fastest Growing Cancer in US. Diakses dari
http//:www.nlm.nih.gov
Kim, J.W. dan Wang, X.W. 2003. Gene Expression Profilling Of Preneoplastic
Liver Desease And Liver Cancer: A New Era For Imptoved Early Detection
And Treatment Of These Deadly Diseases?. Journal Carcin, 24(3), 363-369.
King, R.J.B. 2000. Cancer Biology, 2nd Ed. London: Pearson Eduation Limited.
Manuaba, Tjakra Wibawa. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid
PERABOI 2010. Jakarta: Sagung Seto
Qiu, D., Ma, Xiong, Peng, Y., dan Chen, X. 2002. Significance of
Cyclooxygenase-2 Expression in Human Primary Hepatocellular Carcinoma.
Journal Gastroenterol., 8(5), 815-817