PEMBIMBING:

dr. Erry Syahbani, Sp.OG

Pendamping :
Dr. Deni Sosialita
Dr. Nur Aisyah, M.Kes

Perdarahan pascapersalinan (PPP)

perdarahan > 500 cc setelah bayi lahir

pervaginam
> 1.000 mL setelah persalinan abdominal.
Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama,
atau sesudah lahirnya plasenta

Menurut waktu terjadinya:

Angka kejadian perdarahan pascapersalinan

setelah persalinan pervaginam 5-8%.
Di negara berkembang penyebab utama
dari kematian maternal, karena:
kurangnya

tenaga kesehatan yang memadai

kurangnya layanan transfusi
kurangnya layanan operasi

Uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil

sesudah janin keluar dari rahim
penyebab utama perdarahan pascapersalinan
Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan
Sindroma Sheehan, gejala :
Hipotensi,

dengan anemia, turunnya berat badan,

penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat
genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak,
penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea
dan kehilangan fungsi laktasi

Manipulasi uterus yang berlebihan

General anestesi (pada persalinan dengan operasi)
Uterus yang teregang berlebihan
Partus lama
kehamilan lewat waktu
Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )
Anestesi yang dalam
Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis,
septicemia )
Plasenta previa
Solutio plasenta

Retensio Plasenta
plasenta belum lahir setengah jam setelah janin
lahir.
Disebabkan:
plasenta belum lepas dari dinding uterus aman
plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan
BAHAYA

Plasenta adhesiva implantasi yang kuat dari jonjot

korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan
mekanisme separasi fisiologis.
Plasenta akreta implantasi jonjot korion plasenta
hingga mencapai sebagian lapisan miometrium.
Plasenta inkreta implantasi jonjot korion plasenta
hingga mencapai/melewati lapisan miometrium.
Plasenta perkreta implantasi jonjot korion plasenta
yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai
lapisan serosa dinding uterus.
Plasenta inkarseratatertahannya plasenta di dalam
kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Sisa plasenta yang tertinggal merupakan

penyebab 20-25 % dari kasus PPP

Sekitar 20% kasus PPP

lahir.

Hipofibrinogenemia
Trombositopenia
Idiopathic thrombocytopenic purpura
HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count)
Disseminated Intravaskuler Coagulation
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada
transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah
donor biasanya tidak fresh sehingga komponen
fibrin dan trombosit sudah rusak

Beberapa gejala ppp:

PPP sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan

oleh retensio plasenta, laserasi jalan lahir
Bila karena retensio biasanya akan berhenti setelah
plasenta lahir
Bila terjadi setelah plasenta lahir bisa disebabkan
oleh atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan
lahir

Atonia uteri: kontraksi uterus lemah,

uterus akan lembek dan membesar
Bila kontraksi baik, lakukan eksplorasi
untuk mengetahui adanya sisa plasenta
atau laserasi jalan lahir

Perubahan bentuk dan TFU

Tali pusat memanjang
Semburan darah mendadak dan singkat

Perasat kustner meregangkan tali pusat menekan simfisis

Perasat strassmann meregang tali pusat mengetok fundus
Perasat klein mengedan, lihat tali pusat

Volum Darah

TD (sistolik)

Gejala dan Tanda

Derajat Syok

500-1000 mL
(10-15%)

Normal

Palpitasi,
takikardi, pusing

Terkompensasi

1000-1500 mL
(15-25%)

Penurunan ringan
(80-100 mm Hg)

Lemah,
takikardia,
berkeringat

Ringan

1500-2000 mL
(25-35%)

Penurunan sedang
(70-80 mm Hg)

Gelisah, pucat,
oliguria

Sedang

2000-3000 mL
(35-50%)

Penurunan tajam
(50-70 mm Hg)

Pingsan, hipoksia,
anuria

Berat

Gejala dan Tanda

Penyulit

Diagnosis Kerja
Atonia uteri

Kontraksi uterus (-),

uterus lembek,
perdarahan segera
setelah anak lahir

Syok, bekuan darah pada

serviks

Darah mengalir segera

setelah bayi lahir
Kontraksi (+) dan keras
Plasenta lengkap

Pucat
Lemah
Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir > 30

menit, perdarahan segera
Kontraksi (+) dan keras

Tali pusat putus akibat

traksi berlebihan
Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta tidak lengkap

Perdarahan segera

Kontraksi (+), tapi TFU

tidak berkurang

Sisa plasenta

Uterus tidak teraba

Neurogenik syok
Lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus
Nyeri tekan

Endometritis atau sisa

plasenta (terinfeksi atau

Anemia
Demam

Gejala

Plasenta akreta
parsial

Plasenta
Inkarserata

Plasenta akreta

Konsistensi uterus

Kenyal

Keras

Cukup

Tinggi fundus

Sepusat

2 jari bawah
pusat

Sepusat

Bentuk uterus

Diskoid

Agak globuler

Diskoid

Perdarahan

Sedang-banyak

Sedang

Sedikit/tidak ada

Tali pusat

Terjulur sebagian

Terjulur

Tidak terjulur

Ostium uteri

Terbuka

Konstriksi

Terbuka

Separasi plasenta

Lepas sebagian

Sudah lepas

Melekat
seluruhnya

Syok

Sering

Jarang

Jarang sekali

Tujuan utama pertrolongan pada pasien

dengan PPP adalah menemukan dan
menghentikan penyebab dari perdarahan
secepat mungkin.

Resusitasi dan manajemen yang baik

terhadap perdarahan

Atonia Uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus

Massase uterus
Pengosongan kandung kemih
Kompresi bimanual
Pemberian uterotonika

 Tentukan

jenis
Regangan tali pusat terkendali
Infus oksitosin
Manual plasenta
Tranfusi darah
Antibiotik profilaksis
Atasi komplikasi

 Tentukan

diagnosis kerja
Pilih fluethane atau eter dan infus oksitosin
Manuver sekrup

1.
2.
3.

Diagnosis
Stabilitas pasien
Rujuk ke RS untuk tidakan operatif

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pemberian uterotonika
Eksprolasi
Massase dan komperesi bimanual
Antibiotik
Tamponade uterovaginal
Laparotomi

Trauma jalan lahir

1. Eksplorasi jalan lahir
2. Reparasi penjahitan
3. Insisi atau drainase

Gangguan pembekuan darah

pemberian produk darah pengganti

1.
2.
3.
4.
5.

Perasat crede
Manual plasenta
Laparotomi
Ligasi arteri
Histerektomi

1.
2.
3.

Perawatan masa kehamilan

Persiapan persalinan
Persalinan
manajemen aktif kala III

Nama
Umur
Alamat
No. RM
Perkawinan

: Ny.E
: 38 tahun
: Kasikan-Tapung Hulu
: 094436
: menikah

Seorang pasien masuk IGD RSUD

Bangkinang pada tanggal 26-03-2014

Keluhan Utama: ari-ari belum keluar

setelah melahirkan

Riwayat Penyakit sekarang:

3 jam SMRS pasien melahirkan spontan
dibantu oleh bidan setempat. Proses
melahirkan 20 menit, anak lahir secara
spontan, langsung menangis, ketuban jernih,
BBL : 3700 gr, PB : 50 cm, setelah anak lahir,
ari-ari belum bisa dilahirkan lebih dari 30
menit dan mengeluarkan darah yang banyak.
Kondisi pasien sudah lemah tetapi pasien
masih sadar. Karena tidak berhasil pasien
dirujuk ke RSUD Bangkinang dalam keadaan
tali pusat diklem.

Saat

sampai di IGD RSUD Bangkinang, pasien

terlihat lemah, pucat, sesak nafas, namun
masih bisa diajak komunikasi. Di IGD
plasenta dikeluarkan secara peregangan tali
pusat terkendali sebanyak 2 kali, PTT yang
pertama gagal, plasenta lahir spontan,
setelah dihitung plasentanya lengkap,
laserasi (+), perineum tidak berdarah

 RHM

: mual (+), muntah (+), tidak mengganggu

aktifitas
RHT
: perdarahan (-), edema pada kaki (-), HT
(-)
Riwayat haid: siklus teratur 1x sebulan, lamanya 7
hari
PNC
: pasien tidak rutin kontrol
Riwayat makan obat: obat penambah darah dan
vitamin yang diberikan bidan

RPD
- Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan
penyakit yang sama seperti apa yang dirasakan saat
ini.
- Riwayat alergi disangkal.
- HT (-), DM (-), asma (-)
RPO: Pasien belum pernah berobat.
Riwayat Keluarga: dikeluarga pasien tidak ada yang
menderita sama dengan pasien.
Riwayat Kebiasaan : (-)

Riwayat Pernikahan : Usia menikah 20

tahun
Riwayat kehamilan/ abortus/ persalinan:
4/ 0/ 3
anak

1 tahun 2010, laki-laki BBL 4000 gr lahir

normal
anak 2 tahun 2011, perdarahan bulan ke 5
kehamilan, karna letak ari-ari dibawah
anak 3 tahun 2012, perempuan BBL 3700 gr
lahir normal

Riwayat KB : -

Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Sensorium: Compos Mentis
TD: 80/50 mmHg
Pulse: 112 x/menit, halus, isian kuat
RR: 26 x/menit
Suhu: 36,3oC

Status Generalisata
Kepala
Mata:

Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera

ikterik (-/-)
Hidung: Dalam batas normal
Mulut: Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-),
tonsil T1 T1
Leher: Perbesaran KGB (-), Peninggian JPV (-).

Ekstremitas
Superior: Capillary reffil time > 2 dtk, pucat (+)
Inferior: Capillary reffil time > 2 dtk, edema (-),
pucat (+)

Status Obstetrik

Muka
: konjungtiva anemis, sklera ikterik (-/-),
edema kelopak mata (-), kloasma gravidarum (+)
Mammae : membesar, hiperpigmentasi aerola dan
papila (+)/(+), retraksi nipple (-/-), ASI (-)
Abdomen :
Inspeksi perut tampak membuncit
Palpasi TFU setinggi pusat, kontraksi kurang
baik, nyeri tekan/ lepas (-/-)
Perkusi timpani
Auskultasi BU (+)

Genitalia :
Inspeksi : vulva/ uretra tenang, PPV(+), tali
pusat tampak 10 cm dijepit klem
VT
: portio lunak, pembukaan 4 cm,
teraba sebagian plasenta

Penatalaksanaan

IVFD Loading RL 2 Line : IV kolf , IVFD WidaHES 1

kolf.
IVFD RL + drip sintocynon 1 ampul 22 tpm

cefotaxim 1 gr/12 jam IV

transfusi PRC 2 kantong x 350 cc
lakukan peregangan tali pusat terkendali plasenta
lahir spontan, plasenta lengkap, kontraksi uterus
baik, perdarahan sedikit, laserasi (-), perineum
tidak berdarah

Prognosa: Dubia ad bonam

Trombosit

143.000

Hemoglobin

5.7

Leukosit

18.700

Hematokrit

18,7

Golongan darah

26 Maret 2014
- S : demam (-), pusing (-), pucat (+), nyeri di sekitar ari-ari (+),
keluar darah dari kemaluan (+) sedikit
-O : KU baik, Kes composmentis, TD 110/70, Nadi 90x/i, Nafas
20x/i, Suhu 36,50C
Mata: konjungtiva anemis
Mammae: ASI (-)
Abdomen:Inspeksi tampak membuncit
Palpasi TFU 2 jari bawah umbilikus, kontraksi baik
Perkusi timpani
Auskultasi BU (+) N
Genitalia: vagina uretra tenang, lokhia rubra (+), perdarahan
sedikit, 1 x sehari ganti duk besar
-A : P4A0H3 post partus spontan dengan hemoragik post partum
ec. Retensio plasenta + nifas hari ke 1

-P: IVFD RL 20 tetes/i

IVFD WIDAHES 28 tetes/i
Rencana Transfusi PRC 2 Labu
Diet MB, Bedrest
Cefotaxim inj 1 gr/12 jam IV

27 Maret 2014
-S : keluhan (-)
-O : KU baik, kes composmentis, TD 100/70, Nadi 90x/i, Nafas
20x/i, Suhu 36,40C
Mata: konjungtiva tidak anemis
Mammae: ASI (-)
Abdomen:Inspeksi tampak membuncit
Palpasi TFU 3 jari bawah umbilikus, kontraksi baik
Perkusi timpani
Auskultasi BU (+) N
Genitalia:vagina uretra tenang, lokhia rubra (+), perdarahan
sedikit, 1 x sehari ganti duk besar
-A :
P6A0H6 post partus spontan dengan haemoragic post
partum (HPP) ec. Retensio plasenta + nifas hari ke 3
-P :

IVFD RL 20 tetes/i
IVFD WIDAHES 28 tetes/i
Rencana Transfusi PRC 2 Labu
Diet MB, Bedrest
Cefotaxim inj 1 gr/12 jam IV

28/3/2014
Post

Transfusi 2 Labu PRC Hb : 6,1 gr/dl

OS pulang atas permintaan sendiri