TB PADA ANAK

oleh : Bernard Harry Santoso/FKUPH & Erwin

Ramadhani/FKUPN

Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex
M. tuberculosis bersifat tahan asam, berbentuk batang lurus/sedikit
melengkung, tidak berspora, tidak berkapsul, dengan lebar 0,3-0,6 m,
panjang 1-4 m

Epidemiologi
WHO 2011 : Indonesia peringkat 4 (0,4 0,5 juta) , setelah India
(2,0 -2.5 juta), China (0,9 -1.1 juta), Afrika Selatan (0.4-0.6 juta).
Insidensi kasus :
8,7 juta
(8.3- 9.0 juta)
Kasus anak :
0,5 jta/ 6%
tahun 2011

Kasus TBC anak biasanya ditular/transmisi dari kasus

dewasaUmur: 50% kasus < 5 tahun, yakni 1-4 tahun
Faktor
World Health Organization. Global Tuberculosis control 2012: epidemiology,
strategy, financing. WHO/HTM/TB/2012.6. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis
AFB: acid fast bacillus

Aerofilik (suka O2) : lobus paru-paru atas; penyebaran melalui droplet dan h
Inkubasi 4-8 minggu

Faktor Resiko
FAKTOR RISIKO INFEKSI TB

Terpajan dengan orang

dewasa dengan TB aktif
Faktor lingkungan yang
kurang sehat terutama
sirkulasi udara yang tidak
baik

FAKTOR RISIKO SAKIT TB

Usia <5 tahun

Malnutrisi

Imunokompromais

Diabetes melitus

Virulensi M.tuberculosis

PATOGENESIS TUBERKULOSIS
Inhalasi Mycobacterium tuberculosis
KUMAN MATI

Fagositosis oleh makrofag alveolus

paru
Masa inkubasi
(2-12 minggu)

KUMAN HIDUP
Berkembang biak

Pembentukan fokus primer

Penyebaran limfogen dan hematogen

Uji tuberkulin
(+)
SAKIT TB
Komplikasi kompleks
primer
Komplikasi penyebaran
hematogen
Komplikasi penyebaran
limfogen
Meninggal

KOMPLEKS PRIMER
Terbentuk imunitas seluler
spesifik
Imunitas turun

INFEKSI TB
Imunitas optimal

Imunitas turun >>

reaktivasi

Sembuh

Sakit TB

Gambaran Klinis
Manifestasi klinis
sistemik

Demam lama (> 2 minggu), yang dapat disertai dengan keringat

malam.
Demam umumnya tidak tinggi dan tanpa sebab yang jelas

Batuk lama > 3 minggu

BB turun tanpa sebab yang jelas

Nafsu makan tidak ada dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik
dengan adekuat

Lesu atau malaise

Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

FREKUENSI GEJALA DAN TANDA TB PARU SESUAI

KELOMPOK UMUR

KELOMPOK USIA

BAYI

ANAK

AKIL BALIK

Sering

Jarang

Sering

Sangat jarang

Sangat jarang

Jarang

Sering

Sering

Sering

Batuk Produktif

Sangat jarang

Sangat jarang

Sering

Hemoptisis

Tidak pernah

Sangat jarang

Sangat jarang

Sering

Sangat jarang

Sangat jarang

Ronkhi basah

Sering

Jarang

Sangat jarang

Mengi

Sering

Jarang

Jarang

Fremitus

Sangat jarang

Sangat jarang

Jarang

Perkusi pekak

Sangat jarang

Sangat jarang

Jarang

GEJALA
Demam
Keringat Malam
Batuk

Dispnea
TANDA

Gambaran Klinis
Manifestasi klinis Lokal/spesifik
organ

Kelenjar limfe superficialis (terbanyak di regio colli)

= multiple, tidak nyeri tekan, unilateral, tidak hangat saat perabaan,
mudah digerakkan

Susunan saraf pusat

= meningitis TB, tuberkuloma otak

Sistem skeletal
- tulang punggung (spondilitis) : gibbus
- tulang panggul (koksitis) : pincang
- tulang lutut (gonitis) : pincang, bengkak

Kulit : skrofuloderma

Mata : konjungtivitis fliktenularis, tuberkel koroid

Organ-organ lainnya : peritonitis TB, TB ginjal, dll.

Diagnosis

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M.

tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung,
cairan cerebrospinal, cairan pleura, atau biopsi jaringan.

Pada anak, diagnosis TB ditegakkan berdasarkan

a.

Manifestasi Klinis

b. Pemeriksaan Penunjang
>> uji tuberkulin
>> foto rontgen toraks
>> pemeriksaan laboratorium, mikrobiologi

UJI
TUBERKULIN
= komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan

menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23 2TU atau PPD S

5TU, intrakutan, pada volar lengan bawah 48-72
jam kemudian dibaca. Ppd (Purified Protein
Derivative); diulang setelah 1-2 minggu
Disuntik pada orang yang terinfeksi TB indurasi

di lokasi suntikan (vasodilatasi lokal, edema,

endapan fibrin, akumulasi sel-sel inflamasi di
daerah suntikan).
Diameter indurasi,
(-) = d : 0-4mm
(+) = d : 5-9mm (meragukan) ditunjang : Kontak lsng, Foto
thorax, lemah imun

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada :

a.

Infeksi TB alamiah
- infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten)
- Infeksi TB dan sakit TB
- TB yang telah sembuh

b.

Imunisasi BCG

c.

Infeksi mikobakterium atipik

Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada :

a. Tidak ada infeksi TB
b. HIV +
c.

TBC berat

d. Dalam masa inkubasi infeksi TB

e. Anergi (penekanan pada sistem imun tubuh oleh berbagai keadaan sehingga

tubuh tidak memberikan respon terhadap tubekulin)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto toraks posisi AP dan lateral

Gambarannya tidak khas dan tidak dapat digunakan secara tunggal untuk
diagnosis TB pada anak.

Gambaran sugestif :

Pembesaran kelenjar hilus dan paratrakea dengan atau tanpa infiltrat

Konsolidasi segmental/lobar

Milier

Kalsifikasi dengan infiltrat

Atelektasis

Efusi pleura

Tuberkuloma

PEMERIKSAAN
MIKROBIOLOGIS
Terdiri dari 2 macam yaitu

pemeriksaan mikroskopis apusan langsung

pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis (GOLD
STANDARD)

Bilas lambung (gastric lavage) 3 hari berturut-turut, minimal 2

hari

Pembacaan hasil biakan M,tuberculosis memerlukan

waktu sekitar 6-8 minggu

Kriteria Diagnosis WHO

a. Dicurigai tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis
dengan
diagnosis pasti
2. Anak dengan :
Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak
atau batuk rejan
BB menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan
pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan
Pembesaran kelenjar superficial yang tidak sakit
b.

Mungkin tuberkulosis
Uji tuberkulin positif (>10mm)
Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis
Pemeriksaan histologis biopsi sugestif TB
Respon baik pada pengobatan OAT

c. Pasti tuberkulosis
Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung
atau biakan
Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik

SISTEM SKORING TB IDAI

Anak didiagnosis TB jika = jumlah skor > 5
dengan catatan :
Diagnosis dengan sistem skoring ditetapkan oleh dokter
Bila dijumpai keadaan milier atau skrofuloderma, langsung
didiagnosis TB
BB dinilai saat pasien pertama datang
Demam dan batuk tidak memberi respon terhadap terapi baku
Foto toraks bukan alat diagnosis utama pada TB anak
Gambaran sugestif TB : pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal;
tuberkuloma; atelektasis; kalsifikasi

Parameter
Kontak dengan pasien TB

Uji Tuberkulin

Tidak
jelas

Laporan dengan
keluarga, kontak
dengan pasien BTA
(-) atau tidak tahu
atai BTA tak jelas

Kontak dengan pasien

BTA (+)

(-)

(+) >10 mm atau > 5

mm pada keadaan
imunosupresi

Berat badan/keadaan gizi

Gizi kurang :
BB/TB <
90%, BB/U
<80%

Demam tanpa sebab yang

jelas

> 2 minggu

Batuk kronis

> 3 minggu

Pembesaran KGB
colli, axilla, inguinal

> 1 cm,
jumlah > 1,
tidak nyeri
Ada
pembengkak
an

Pembengkakan
tulangsendi panggul,
lutut
Foto Thoraks

Normal/ta
k jelas

Sugestif TB

Gizi buruk :
BB/TB < 70%
BB/U < 60%

Diagnosis Banding
1. Allergi/Asma: Batuk sering kambu, malam, rinitis
2. Bronkiektasis: Batuk lama, riak banyak kuning/hijau, encer, berbau.
3. Benda asing di paru-paru (aspirasi): Batuk & febris, mungkin
berbau, X-foto: ateleksasis & infiltrat
4. Limfadinitis Akut: virus umum, fariingitis, dermatitis kepala
5. Leukemia & limfoma: lymfadenopati umum
6. Kista Bronkial: Terkadang merupai KL yg sudah pecah
7. Lain-lain: Mononukleosis, Sarkoidosis, Infeksi Jamur pada paruparu.

Tatalaksana/Terapi

Terapi

Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu:

A.

Tahap awal/intensif
= 2 bulan pertama
= 3 macam obat
(Rifampisin, Pirazinamid, Isoniazid)

B.

Tahap lanjutan
= 4 bulan berikutnya
= 2 macam obat
(Rifampisin, Isoniazid)

Lanjutan Terapi
Monoterapi mengundang resistansi
Maka dari itu:
6 bulan: standard untuk semua umur & semua kasus yang nonextrathorax:
INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan
lalu INH+RIF 2X/mgg x 4 bulan (+ EMB atau SM bilaada resiko
resistensi)
12 bulan: untuk
tulang/persendian:

kasus

TBC

milier,

TBC

meningitis

&

TBC

INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan

lalu INH+RIF 2X/mgg x 10 bulan (+ EMB atau SM bila ada resiko
resistensi)

Dosis Regimen
OAT

DOSIS

DOSIS
MAKSIMAL

EFEK
SAMPING

Isoniazid

5-15
mg/kgBB/hari

300 mg/hari

Hepatitis,
neuritis perifer,
hipersensitivitas

Rifampisin

10-20
mg/kgBB/hari

600 mg/hari

Gastrointestinal
, Rx.kulit,
Hepatitis, cairan
tubuh berwarna
orange
kemerahan

Pirazinamid

15-30
mg/kgBB/hari

2000 mg/hari

Toksisitas GIT
dan hati

Etambutol

15-20
mg/kgBB/hari

1250 mg/hari

Neuritis optik,
buta warna
merah-hijau

Fixed Dose Combination (FDC)

Berat badan (kg)

2 bulan
RHZ(75/50/150mg)

4 bulan
RH(75/50mg)

5-9

1 tablet

1 tablet

10-14

2 tablet

2 tablet

15-19

3 tablet

3 tablet

20-32

4 tablet

4 tablet

Bila BB<5 kg sebaiknya dirujuk ke RS

Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet
Perhitungan pemberian tablet di atas sudah memperhatikan
kesesuaian dosis per kgBB

Perjalanan Alamiah TB non

Terapi

BCG vaksin
Imunisasi diberikan sebelum usia 2 bulan, secara

intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan,

dengan dosis :
0,05 ml untuk bayi
0,10 ml untuk anak
Bila BCG diberikan pada anak usia > 3 bulan sebaiknya lakukan uji
tuberkulin terlebih dahulu

Manfaatnya antara 0-80%, efektif terutama untuk

mencegah TB milier meningitis TB, spondilitis TB

pada anak.

Prophylaxis TB pada Anak

Apabila anak balita sehat, tinggal serumah dengan

pasien TB paru dengan BTA positif, mendapatkan
skor < 5 pada evaluasi sistem skoring, maka pada
balita tersebut perlu diberikan :
= ISONIAZID dosis 5-10 mg/kgBB/hari selama 6
bulan.

Bila anak tersebut belum imunisasi BCG, maka

imunisasi diberi setelah pengobatan profilaksis
selesai.

Evaluasi

Lakukan pemeriksaan foto thorax dan manifestasi klinik 2/6 bulan setelah p

Perbaikan Secara klinis :

Peningkatan Berat badan
Peningkatan Nafsu makan
Berkurangnya gejala seperti demam, batuk, dsb
Tuberkulin test tidak perlu diulang

Kasus MDR TB sangat jarang pada anak-anak, apabila ada kegagalan peng
Tinjau aspek lain seperti nutrisi, kemungkinan non TB infeksi, dsb

TERIMA KASIH