DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Kelompok 3 :
1. Afif Rutiandana ( 04.12.3103
)
2. I Gede Anom Cs ( 04.12.3358
)
3. Ridhar Ardhana ( 04.12.3139
)

Pengertian Dokumentasi
Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis

untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,
menimplementasi
strategi
pemecahan
masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data

lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Komunikas
i

Proses
Keperawat
an

Standart
Dokument
asi

PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Brevit
y

Brevity sendiri adalah ringkas, jadi dalam mencatat isi

dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak
perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak
penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan

dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di
oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut
Legidibili pahami
dalam proses pendokumentasian.

ty

Accura
cy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada

klien.

STANDART DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Standar I Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien
Kriteria pengukuran :
1. Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain jika
sesuai.
2. Prioritas aktifitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang segera
atau sesuai kebutuhan.
Standar II Diagnosis
Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis
Kriteria Pengukuran :
1. Diagnosis berasal dari data pengkajian
2. Diagnosis divalidasi bersama pasien keluarga dan pemberi perawatan lain, jika
memungkinakan dan sesuai.

Lanjutan...
Standar III Identifikasi Hasil
Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pada pasien
Kriteria Pengukuran :
1. Hasil berasal dari diagnosis
2. Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga dan pemberi perawatan lain, jika
memungkinkan dan sesuai.
Standar IV Perencanaan
Perawat membuat rencana perawatan yang menentukan intervensi untuk mencapai
hasil yang diharapkan.
Kriteria Pengukuran :
1. Rencana perawatan individual pada pasien (misal tepat-usia, sensitive secara
cultural) kondisi atau kebutuhan pasien.
2. Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga dan pemberi
perawatan kesehatan lain jika sesuai.

Lanjutan...
Standar V Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi yang diidentifikasi dalam rencana
perawatan.
Kriteria Pengukuran :
1. Intervensi konsisten dengan rencana perawatan.
2. Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman tepat waktu dan sesuai.

Standar VI Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
Kriteria Pengukuran :
1. Evaluasi bersifat sistematik berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria.
2. Pasien, keluarga, pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam proses
evaluasi, jika tepat.

Model-Model Dokumentasi
Keperawatan
SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence
Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan
pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Lanjutan...
PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
2. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif
3. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare
dan juga informasi pada klien.

Lanjutan..
CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih
banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.
Problem intervenstion & Evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses
pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.
Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

Penyusunan Pengkajian
Keperawatan

Sistematik

Bentuk
Format

TERIMA KASIH