Masuk Tanggal/Jam:

No. Med Rec

:
INDENTITAS PASIEN
P
A
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Status
:
Suku
:
Tanggal Masuk RS :
Cara Masuk RS
:
Diantar oleh
:
ANAMNESIS AWAL
Keluhan Utama:

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN PASIEN

Status Obs: G OBSTETRI/GINEKOLOGI
INDENTITAS SUAMI
Nama
:
Usia/TTL
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Status
:
Suku
:
Pernikahan ke
:
Lama Menikah
:
ANAMNESIS GINEKOLOGI
Keluhan Utama
:
Keluhan Genitalia Eks :
Keluhan Penyerta
:
Kebiasaan seksual
:
Riwayat pengobatan
:
Riwayat Nifas
:
Riwayat menyusui
:
Gangguan pada payudara:
Riwayat Abortus
Tahun :
Usia Kehamilan:
Tindakan :
PEMERIKSAAN FISIK
General Survey :
KU
:
Tingkat Kesadaran :
TTV
BP:
/
HR:
x/menit
RR:
o
x/menit
T:
C
Pemeriksaan Head to Toe:

RPS:
RPD:
R. Keluarga:
R. Pribadi:
RIWAYAT HAID
HPHT
:
Usia menarche:
Siklus
:
Durasi haid :
Warna Haid :
Bau
:
Dismenorea
:
Banyaknya :
ANAMNESIS OBSTETRI
Hamil setelah berapa tahun menikah?
Keluhan Selama Kehamilan :
Kunjungan ANC
Tempat:
Jumlah Kunjungan:
Vaksin TT
: Ya/Tidak
Tablet Besi : Ya/Tidak
Asam Folat : Ya/Tidak
Susu ibu Hamil: Ya/Tidak
Asupan lainnya:
_____________________________________
Riwayat sakit saat hamil
:
Perkiraan tanggal melahirkan :
/
/
Melahirkan
Tgl
Ber di
P/L Usia
Jenis:
Penolon Keteranga
Dokter/Bidan/______________
Lahir
at
ana Persalina
g
n
lahir

KGB
Pemeriksaan Obstetri
Tinggi Fundus :
Leopold I
:
Leopold II

Leopold III :
Leopold IV :
DJJ
:
Pem. Abdomen lain
Pemeriksaan Genital
Inspeksi
:
Palpasi

Pemeriksaan Dalam: