Tutorial ke 2 BLOK 16

HNP
Hernia Nukleus Pulposus

Tujuan Pembelajaran
1. Anatomi araf Tepi
2. Histologi Saraf Tepi
3. Fisiologi Saraf Tepi
4. Proses degeneratif tulang belakang
5. Jenis-jenis nyeri
6. Definisi dan Klasifikasi LBP
7. Etiologi
8. Patofisiologi dan Manifestasi Klinis
9. Diagnosis
10.Diagnosis Banding
11.Tata Laksana
12.Komplikasi dan Prognosis

ANATOMI SISTEM SARAF

TEPI

(Snell,2006) 4

SISTEM SARAF SOMATIK

Crani
al

Spina
l

Klasifikasi berdasarkan tempat

keluarnya
Saraf kranial : semua saraf yg keluar
dari otak melalui foramen kranial,
ada 12 pasang (3 sensorik, 5 motorik
dan 4 sensorik & motorik)
Saraf spinal : semua saraf yang
keluar dari medula spinalis melalui
foramen intervertebrae. Ada 31
pasang, campuran sensorik dan
motorik

NERVUS CRANIALIS

(Netter,2006)

Nervus Olfaktorius (I)

olfactory nerve (I)
Olfactory bulb
Olfactory tract
Optic nerve (II)
Optic chiasma

Optic tract
Oculomotor nerve (III)
Trochlear nerve (IV)
Trigeminal nerve (V)
Abducens nerve (VI)
Cerebellum
Medulla

(Netter,2006)9

Nervus Optikus(II)
Filaments of
olfactory nerve (I)
Olfactory bulb
Olfactory tract

Optic nerve (II)

Optic chiasma

Optic tract
Oculomotor nerve (III
Trochlear nerve (IV)
Trigeminal nerve (V)
Abducens nerve (VI)
Cerebellum
Medulla
10
Table
14.3 (2 of 12)
(Netter,2006)

Nervus Okulomotorius (III)

Filaments of
olfactory nerve (I)
Olfactory bulb
Olfactory tract
Optic nerve (II)
Optic chiasma
Optic tract

Oculomotor nerve (II

Trochlear nerve (IV)
Trigeminal nerve (V)
Abducens nerve (VI)
Cerebellum
Medulla
11
Table
14.3 (3 of 12)
(Netter,2006)

Nervus Throchlearis(IV)
Filaments of
olfactory nerve (I)
Olfactory bulb
Olfactory tract
Optic nerve (II)
Optic chiasma

Optic tract
Oculomotor nerve (III

Trochlear nerve
(IV)
Trigeminal
nerve (V)
Abducens nerve (VI)
Cerebellum
Medulla
12
Table
14.3 (4 of 12)
(Netter,2006)

Nervus Trigeminus (V)

Filaments of
olfactory nerve (I)
Olfactory bulb
Olfactory tract
Optic nerve (II)
Optic chiasma

Optic tract
Oculomotor nerve (III
Trochlear nerve (IV)

Trigeminal nerve (V
Abducens nerve (VI)
Cerebellum
Medulla

(Netter,2006)

Nervus Abdusen(VI)
Filaments of
olfactory nerve (I)
Olfactory bulb
Olfactory tract
Optic nerve (II)
Optic chiasma

Optic tract
Oculomotor nerve (III
Trochlear nerve (IV)
Trigeminal nerve (V)

Abducens nerve (V
Cerebellum
Medulla
14
Table
14.3 (6 of 12)
(Netter,2006)

Nervus Fasialis (VII)

Facial nerve (VII)

Vestibulocochlear
nerve (VIII)
Glossopharyngeal
nerve (IX)
Vagus nerve (X)
Accessory nerve (XI)
Hypoglossal nerve (XII)

(Netter,2006)

15
Table 14.3 (7 of 12)

Nervus
Vestibulokoklearis(VIII)

Facial nerve (VII)

Vestibulocochle
ar
nerve (VIII)
Glossopharyngeal
nerve (IX)
Vagus nerve (X)
Accessory nerve (XI)
Hypoglossal nerve (XII)

(Netter,2006)

Table 14.3 (8 of 12)

16

Nervus Glossofaringeal (IX)

Facial nerve (VII)

Vestibulocochlear
nerve (VIII)

Glossopharyngeal
nerve (IX)
Vagus nerve (X)
Accessory nerve (XI)
Hypoglossal nerve (XII)

(Netter,2006)

17
Table 14.3 (9 of 12)

Nervus Vagus (X)

Facial nerve (VII)

Vestibulocochlear
nerve (VIII)
Glossopharyngeal
nerve (IX)

Vagus nerve (X)

Accessory nerve (XI)
Hypoglossal nerve (XII)
18
Table
14.3 (10 of 12)
(Netter,2006)

Nervus Assesorius (XI)

Facial nerve (VII)

Vestibulocochlear
nerve (VIII)
Glossopharyngeal
nerve (IX)
Vagus nerve (X)

Accessory nerve (XI)

Hypoglossal nerve (XII)

(Netter,2006)

19
Table
14.3 (11 of 12)

Nervus Hippoglosus (XII)

Facial nerve (VII)

Vestibulocochlear
nerve (VIII)
Glossopharyngeal
nerve (IX)
Vagus nerve (X)
Accessory nerve (XI)

Hypoglossal nerve (XII)

(Netter,2006)

20Table 14.3 (12 of 12)

NERVUS SPINALIS
Medula spinalis tersusun atas :

Segmenta
Segmenta
Segmenta
Segmenta
Segmenta
Co3)

cervicalis (C1-C8)
thoracica (T1-T12)
lumbalia (L1-L5)
sacralia (S1-S5)
coccygea (Co1-

Plexus Saraf
Plexus saraf merupakan
jalinan saraf Ramus ventralis
(kecuali T2 T12)
Bercabang dan
bergabung antara satu
dengan yang lain
membentuk plexus saraf
:

Cervical ( C1-C4)
Brachial
Lumbar
Sacral

Untuk anggota gerak

22 (Netter,2006)

SARAF OTONOM

HISTOLOGI SISTEM SARAF

TEPI

NEUROGLIA

SEL SCHWANN

FUNGSI
Menyelubungiaksondalamsistemsaraftepi

Berperandalammyelinasiaksonsistemsaraftepi

Berperandalamperbaikansaraf

SEL SATELIT

FUNGSI
Mengelilingibadanseldigangliasistemsaraftepi

MengaturkadarO2,CO2,nutrisidanneurotransmitterdi
neuron

Lapisan saraf

Epineurium:lapisanfibrosaniregularyangberlanjut
lebihdalamdanmengisironggaantaraberkasberkas
serabutsaraf

LUAR

Perineurium:mengelilingisetiapberkassaraf,
berbentukselapisjaringanikatkhususyangterdiriatas
lapisanselselgepengmiripepitel

Endoneurium:jaringanikatpembungkusakson

DALAM

Motor end plate

FISIOLOGI SISTEM SARAF

TEPI

Susunan Saraf Tepi

Terdiri dari serat-sert saraf yang membawa informasi antara SSP dan
bagian tubuh lain. Meliputi semua jaringan saraf diluar SSP.

Fungsi
Menerima rangsang
Menghantarkan informasi sensoik dan membawa
perintah motorik
Terdiri
Aferen : menghantarkan impuls sensorik dari reseptor (somatik
dan viseral) di jaringan/organ perifer ke SSP neuron sensorik
Eferen : membawa perintah motorik ke otot dan kelenjar.
Somatik : kontrol kontraksi otot rangka secara volunter &
involunter (refleks)
Visceral : kontrol kontraksi otot polos, otot jantung & sekresi
kelenjar (involunter), neurotransmitter simpatis dan
parasimpatis

FUNGSI SARAF SIMPATIS

Mensarafi otot jantung
Mensarafi pembuluh darah
dan otot tak sadar
Mempersarafi semua alat
dalam seperti lambung,
pancreas dan usus
Melayani serabut motorik
sekretorik pada kelenjar
keringat
Serabut motoik pada otot tak
sadar dalam kulit
Mempertahankan tonus
semua otot sadar

FUNGSI SARAF
PARASIMPATIS
Merangsang sekresi
kelanjar air mata,
kelenjar sublingualis,
submandibulairs dan
kelenjar kelenjar dalam
mukosa rongga hidung

Mempersarafi kelanjar
air mata dan mukosa
rongga hidung

Mempersarafi kelenjar
ludah (sublingualis dan
submandibularis)

Mempersarafi parotis

Mepersarafi sebagian
besar alat tubuh yaitu
jantung, paru-paru,
gastrointestinum, ginal,
pankreas, limpa, hepar
dan kelenjar
supralenalis

Mepersarafi kolon
desenden sigmoid,
rektum, fesikaurinaria,
dan alat kelamin

MIksi dan defekasi

JENIS-JENIS NYERI

Klasifikasi Nyeri

NYERI
MEKANISME
FISIOLOGIS

INFLAMASI

NEUROPAT
IK

WAKTU
TIMBUL
AKUT

KRONIK

TIPE NYERI

NOSISEPT
OR
NEUROPAT
IK

PROSES DEGENERATIF PADA TULANG

BELAKANG

Penuaan
diskus

Kandungan
air dalam
diskus

Jarak antar
tulang
menyempit

Kekenyalan
bantalan
tulang

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

LOW BACK PAIN

Definisi
Low back pain adalah rasa nyeri yang dirasakan
pada pungung bawah yang sumbernya adalah
tulang belakang daerah spinal (punggung
bawah), otot, saraf, atau struktur lainnya di
sekitar daerah tersebut
(repository.usu.ac.id)

Low back pain adalah nyeri di daerah punggung

antara sudut bawah costae sampai lumbosacral.
(Rakel,2002)

Low back pain is a common disorder involving

the muscles, nerve ad bones of the back
(national institute of neurogical disorder and stroke)

Klasifikasi Low Back Pain

Berdasarkan durasi
Akut (<6 minggu)
Nyeri hebat tiba-tiba
Biasanya terjadi saat
trauma

Sub-kronik (5-12 minggu)

Kronik (>12 minggu)
Nyeri berulang dan dapat
kambuh
Terjadi pada osteoartritis,
Rheumatoidartritis,
degenerasi discus
intervertebralis, dan tumor

Berdasarkan etiologinya :
Muskuloskeletal
Mekanikal (muscle strain, spasm,
atau osteoartritis)
Kerusakan pada diskus
intervertebrae : HNP,
spondiloartrosis (degenerasi
diskus)
Spinal stenosis / fraktur

Inflamasi
Berhubungan dengan artritis
(spondilitis)

Malignancy
Metastasis dari paru, mamae, dll

Infeksi
Osteomielitis

Hernia Nucleus pulposus (HNP)

adalah suatu nyeri yang disebabkan
oleh proses patologik di Columna
vertebralis pada diskus
intervertebralis dimana nukleus
pulposus mengalami herniasi

ETIOLOGI LBP

PATOFISIOLOGI HNP

Klasifikasi HNP
Hernia Servikalis nyeri radikuler
pleksus servikobrakhialis. Mengenai
vertebra C4 C5, C5 C6, dan C6
C7.
Hernia Lumbosakral mengenai
segmen vertebra L4 L5 dan L5 S1.

 Penurunan kadar air pada nucleus

pulposus seiring bertambahnya
usia gaya tekan disalurkan ke
annulus fibrosus cedera/ robekan
Hernia Nucleus Pulposus (HNP).

 Nuclear material that is displaced

into the spinal canal increase in
the proinflammatory molecules
interleukin-1 (IL-1), IL-8, and tumor
necrosis factor (TNF) alpha.
Substance P, which is associated with
pain.

Derajat HNP

MANIFESTASI KLINIS LOW

BACK PAIN

Manifestasi Klinis Low Back

Pain et Cause HNP

William H. Bhald (Medscape)

Adanya rasa sakit yang menjalar ke bokong
sampai tungkai bawah
Adanya rasa kebas pada anggota esktrimitas
bawah
Kelemahan pada otot Tungkai dan kaki
Adanya Spasme pada otot
Jensen et al
Gangguan Sensoris (Mati Rasa)
Kelemahan Gerak Motorik. Paling sering
dirasakan kelemahan kaki melakukan
dorsofleksi
Paresis pada jari-jari kaki

PENEGAKKAN DIAGNOSIS
HNP

Laki-laki 50th datang dengan keluhan

nyeri pinggang sebelah kanan yang
menjalar sampai ke ujung kaki kanan
semenjak 2 minggu yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan hipestesia di
tungkai kanan bawah. Sebelumnya
pasien sudah mengeluhkan nyeri lokal
di pinggang sejak 3 bulan yang lalu.

ANAMNESIS
1. Identitas : Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : (harus ditanya)
2. Onset : 2 minggu yang lalu
3. Lokasi : nyeri pinggang sebelah kanan
4. Kualitas : nyerinya terus menerus/ hilang
timbul
5. Kuantitas : Menjalar ke tungkai kanan
sampai ujung kaki kanan
6. Kronologis : mengeluhkan nyeri lokal sejak 3
bulan lalu. (trauma, beban berat)

7. Memperberat : Makin saat bergerak

8. Memperingan : Tindakan apa yang
pasien
lakukan.
9. Keluhan Lain : Hipestesia di
tungkai kanan
bawah
10. Tinjauan sistem : Gangguan saraf
otonom

PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi : cara berjalan, duduk, dan
naik ke
tempat tidur.
2. Palpasi : Nyeri Tekan pada
vertebrae.
3. Test Lasegue dan Test Patrick
4. APR dan KPR

Test Lasegue

Test Patrick

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.

Foto Rontgen
CT Scan
MRI
EMG

Foto Rontgen

DIAGNOSIS BANDING

Acute Aortic Dissection

Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes
Mechanical Back Pain
Nephrolithiasis
Osteomyelitis in Emergency Medicine
Pelvic Fracture in Emergency Medicine
Pelvic Inflammatory Disease
Rheumatoid Arthritis
Spinal Cord Infections
Spinal Cord Injuries
Spinal Cord Neoplasms

TATA LAKSANA

Terapi konservatif
Mengurangi rasa nyeri (iritasi saraf)
Memperbaikin kondisi fisik pasien
Melindungi dan meningkatkan fungsi
tulang punggung

KONSERVATIF
a. Tirah Baring : 2-3 minggu di atas
kasur yang keras
b. Medikamentosa :
- Analgetik dan NSAID
- Muscle Relaxant : tidak dianjurkan
karena memiliki efek depresan
- Kortikosterol oral
- Analgetik adjuvants

c. Rehabilitasi Medik
- Traksi Pelvis : memberikan beban tarikan
tertentu berguna untuk relaksasi dan
memperbaiki lordosis.
- Termoterapi : Untuk efek analgesik, anti
inflamasi setelah fase akut.
- TENS : memberikan rangsang listrik untuk
mengurangi nyeri
- Korset lumbal : untuk HNP akut.
- modifikasi gaya hidup

Terapi Operatif
Tujuan : Menghilangkan penekanan
dan iritasi pada saraf
Alasan untuk melakukan terapi
operatif:
Defisit neurolgik memburuk
Gangguan otonom (miksi, defekasi,
seksual)
Paresis tungkai bawah

 Laminotomy
Laminektomy
Disektomy

PEMBEDAHAN
Indikasi : terapi konservatif gagal,
Serangan berulang
Jenis operasi : disectomy membuang
jaringan diskus invertebrata yang
mengalami herniasi.
Ada 3 jenis :
Classic disectomy, microdisectomy,
Percutaneus diskectomy.

PROGNOSIS DAN
KOMPLIKASI

Komplikasi
Atrofi otot-otot ekstremitas inferior.
Lesi pada radix saraf L4, menyebabkan atrofi pada
m.quadriceps femoris.
Lesi pada radix saraf S1, menyebabkan atrofi pada
m.gastroknemius dan m.soleus.

Atrofi yang tidak mendapatkan rehabilitasi akan

menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior.

Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6
minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil berkembang menjadi kronik
meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang di operasi : 90% membaik
terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.

Daftar Pustaka
American Spine Society. Clinical
Guidelines for Diagnosing and Treatment
of Lumbar Disc Herniation with
Radiculopathy. Veteran Boulevard USA.
2012 : 12-13.
Bahld, William. Lumbosacral Disc Injuries.
2015. www.emedicine.medscape.com

Daftar Pustaka
Foster, Mark R. Herniated Nucleus
Pulposus. 2014. diakses dari :
http://emedicine.medscape.com/arti
cle/1263961-overview#a4
Cahyati. Hernia Nucleus Pulposus.
2015. diakses dari :
http://library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS
1KEDOKTERAN/0810211105/Bab.2.pdf