Laporan Jaga

FORMAT APP
BEDAH WUIH

Identitas Pasien 1

Nama : Nn. Rina kurniawati

Usia : 19 tahun
No RM : 641682
Ruang : mahoni 1

Anamnesis
Keluhan utama
nyeri pada perut kanan bawah sejak 6 hari
SMRS
Keluhan tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri

perut kanan bawah sejak 6 hari SMRS. Awalnya
sakit dari perut kiri bawah menjalar ke perut
kanan dan kepinggang belakang. Nyeri
dirasakan seperti diremas-remas.5 hari SMRS
pasien demam tinggi pada sore hari,menggigil
(-). Sebelumnya pasien pernah berobat
kepoliklinik dan di diagnosis thypoid.mual
muntah (+),memuntahkan sisa makanan darah
(-) lendir (-).Bab lancar tidak berdarah dan
tidak berlendir,bak lancar tidak berdarah dan
tidak berlendir.pasien lagi haid hari ke 3,haid
teratur,keputihan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)
HT (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Pemeriksaan Fisik
KU
: Tampak kesakitan
Kesadaran : CM
TTV :
TD : 100/80 mmHg
HR
: 84 x/menit
Suhu : 37,2 0C
RR
: 20 x/menit,
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemi -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil
bulat isokor
Leher : tidak ada pembesaran KGB

 Thorax:
I: gerakan nafas simetris kanan dan kiri,
P: pengembangan dada simetris,
P: sonor pada kedua lapang paru
A: cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo :suara nafas vesikuler +/+, Rhonki
-/-, wheezing /-

Abdomen:
I : datar, massa (-), warna sama dengan
jaringan sekitar, jejas (-),
P : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah
P : timpani pada 4 kuadran abdomen, nyeri
ketuk pada kuadran kanan bawah
A : BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat,CRT < 2 detik

Status lokalis region abdomen

kuadran kanan bawah
I : datar, massa - , jejas- , warna sama
dengan jaringan sekitar,bekas luka P : Nyeri tekan (+) defans muskular (-)
P : Nyeri ketuk (+)
A : Bising usus (+) normal

Pemeriksaan tambahan
Psoas sign (-)
Rovsing sign (+)
Obturator sign (+)

Pemeriksaan tambahan
RT : (pasien menolak)

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Variable

Temuan

Nilai normal

HB

10,9 g/dl

12-14 g/dl

leukosit

8.800 u/l

5000 10.000 u/l

HT

32 %

37-43%

Trombosit

381.00 /ul

GDS

- mg/dl

150.000400.000 /ul
< 200 mg/dl

Urin lengkap
Variable

Temuan

Warna

Kuning

Kejernihan

Nilai normal

keruh

Reaksi/PH

5,0

5-8,5

Berat jenis

1.025

1000-1030

Protein

Bilirubin

glukosa

Keton

Darah/HB

+++

Nitrit

urobilinogen

0,1

lekosit

0,1-1 IU

Sedimen
Variable

Temuan

Nilai normal

leukosit

2-4

0-5

Eritrosit

penuh

1-3

Sel epitel

silinder

Kristal

jamur

Diagnosis
Susp. Appendisitis kronik

Saran pemeriksaan
appendikogram

Tatalaksana
Konsul dr.wita sp.b
Inj ceftriaxone 1x2gr
Inj ranitidine 2x1amp
Rencana op (kamis)

Identitas Pasien 4

Nama : Tn.erul
Usia : 27 tahun
No RM : 830188
Ruang : griu 4

Anamnesis
Keluhan utama
nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 jam
SMRS
Keluhan tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke igd rs.polri dengan keluhan

nyeri perut kanan bawah sejak 3 jam SMRS.
Nyeri dirasakan terus menurus dan tidak
menjalar. Sebelumnya pasien tidak pernah
merasakan nyeri yang sama seperti ini. Mual
(+) muntah (+), demam (-), bak tidak nyeri
dan berwarna jernih. Bab lancar dan tidak
berdarah juga tidak berlendir.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)
HT (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Pemeriksaan Fisik
KU
: Tampak kesakitan
Kesadaran : CM
TTV :
TD : 130/80 mmHg
HR
: 90 x/menit
Suhu : 36,2 0C
RR
: 20 x/menit,
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemi -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil
bulat isokor
Leher : tidak ada pembesaran KGB

 Thorax:
I: gerakan nafas simetris kanan dan kiri,
P: pengembangan dada simetris,
P: sonor pada kedua lapang paru
A: cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo :suara nafas vesikuler +/+, Rhonki
-/-, wheezing /-

Abdomen:
I : datar, massa (-), warna sama dengan
jaringan sekitar, jejas (-),
P : nyeri tekan pada semua kuadran
P : timpani pada 4 kuadran abdomen, nyeri
ketuk pada kuadran kanan bawah
A : BU (-)
Ekstremitas : akral hangat,CRT < 2 detik

Status lokalis region abdomen

kuadran kanan bawah
I : datar, massa - , jejas- , warna sama
dengan jaringan sekitar,bekas luka P : Nyeri tekan (+) defans muskular (+)
P : Nyeri ketuk (+) disemua lapang
abdomen
A : Bising usus (-)

Pemeriksaan tambahan
Psoas sign (+)
Rovsing sign (+)
Obturator sign (-)

Pemeriksaan tambahan
RT :
Tonus sfingter ani baik/tidak
Ampula tidak kolaps/kolaps
Mukosa licin, nyeri tekan pada arah jam 11
(+)
Darah (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Variable

Temuan

Nilai normal

HB

13,7 g/dl

12-14 g/dl

leukosit

8.400 u/l

5000 10.000 u/l

HT

42 %

37-43%

Trombosit

263.00 /ul

GDS

80 mg/dl

150.000400.000 /ul
< 200 mg/dl

Urin lengkap
Variable

Temuan

Nilai normal

Warna

Kuning

Kejernihan

Agak keruh

Reaksi/PH

7,0

5-8,5

Berat jenis

1.025

1000-1030

Protein

Bilirubin

glukosa

Keton

Darah/HB

Nitrit

urobilinogen

0,1

lekosit

0,1-1 IU

Sedimen
Variable

Temuan

Nilai normal

leukosit

1-2

0-5

Eritrosit

0-1

1-3

Sel epitel

silinder

Kristal

bakteri

Saran pemeriksaan
appendikogram

Diagnosis
Susp. Appendisitis kronik

Tatalaksana
Konsul dr.Jefferson sp.b
Inj ceftriaxone 1x2gr
Inj ranitidine 3x1gr
Ro thorax
Rencana op.