Atonia uteri &

syok
hipovolemik
Shofwal Widad

Perdarahan postpartum

Perdarahan pervaginam lebih dari 500 ml setelah

melahirkan
- Perdarahan sering dianggap remeh karena sulit diukur
secara visual
- Darah bercampur dengan cairan lainnya

Rush 2000.
Widad Obgin FK UGM

Evaluasi dan Penatalaksanaan Awal

Evaluasi dengan cepat:

- Apakah ada syok?
- Perkirakan jumlah darah yang hilang

Masase keluarkan bekuan darah, apakah

ada kontraksi?
Berikan oksitosin 10 unit IM

Widad Obgin FK UGM

Evaluasi dan Penatalaksanaan Awal (lanjutan)

Cairan parenteral (jarum besar): tetesan

cepat
Pastikan kandung kemih kosong
Apakah plasenta telah keluar? Periksa
kelengkapannya
Apakah ada robekan pada jalan lahir?

Widad Obgin FK UGM

Diagnosis Banding

Atonia uteri
Retensi plasenta
Sisa plasenta
Robekan jalan lahir
Ruptura uteri
Inversi uteri
Gangguan pembekuan darah
Widad Obgin FK UGM

Atonia uteri
Miometrium

tidak berkontraksi setelah

plasenta lahir
Uterus lunak
Pembuluh darah pd daerah bekas
perlekatan plasenta terbuka lebar
Penyebab tersering perdarahan
postpartum
Widad Obgin FK UGM

Faktor risiko atonia uteri

Uterus

meregang berlebihan
polihidramnion, gemeli, makrosomia
Persalinan lama
Pesalinan terlalu cepat
Pacuan persalinan dg oksitosin
Infeksi intrapartum
Paritas tinggi
Widad Obgin FK UGM

Berpikir antisipatif
Identifikasi faktor risiko

Antisipasi atonia uteri

20% atonia uteri dapat terjadi pada ibu
tanpa faktor risiko
Widad Obgin FK UGM

Uterus tidak berkontraksi

Bersihkan bekuan darah/selaput ketuban
Kompresi bimanual interna
Ya

Uterus kontraksi?
Tidak

Pertahankan KBI selama 1-2

Keluarkan tangan hati-hati
Awasi kala IV

Ajarkan keluarga utk KBE

Keluarkan tangan KBI secara hati-hati
Inj Metil ergometrin 0,2 mg I.m.
Pasang infus RL + 20 IU oksitosin, guyur
KBI lagi
Uterus kontraksi?

Ya

Awasi kala IV

Tidak

RUJUK
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal
500 ml/jam s/d tempat
Widad Obgin FK UGM

Kompresi bimanual interna

Widad Obgin FK UGM

Kompresi bimanual eksterna

Widad Obgin FK UGM

Obat-obatan Oksitosika
Oksitosin

Ergometrin/
Methyl ergometrin

15-methyl prostaglandin
F2

Dosis dan rute

IV: 20 units dlm 1 L

dgn laju 60 tetes/menit
IM: 10 units

IM atau IV: 0.2 mg

IM: 0.25 mg

Dosis lanjutan

IV: 20 units dlm 1 L

dgn laju 40 tetes/menit

Ulangi 0.2 mg IM
setelah 15 menit. Jika
perlu, beri 0.2 mg IM
atau IV setiap 4 jam

0.25 mg setiap 15 menit

Dosis maksimum

Tdk lebih dari 3 L

cairan IV

5 dosis

8 dosis

Hati-hati/
Kontraindikasi

Jangan berikan
sebagai bolus IV

Pre-eklampsia,
hipertensi, penyakit
jantung

Jangan beri secara IV,

Asthma

Widad Obgin FK UGM

Strategi Pencegahan

Kesiapan melahirkan
Penolong yang terampil
pada kelahiran
Pengobatan anemia
Penatalaksanaan aktif
persalinan kala tiga
Hindari prosedur yang
tidak perlu (misalnya,
episiotomi)

Penatalaksanaan aktif
persalinan kala tiga:
Oksitosin 10 U I.m dalam
waktu 2 menit setelah
bayi lahir
Penegangan tali pusat
terkendali
Masase fundus setelah
kelahiran plasenta

Widad Obgin FK UGM

Syok

Widad Obgin FK UGM

Definisi Syok

Kegagalan sistem sirkulasi dalam

mempertahankan aliran yang adekuat pada
organ-organ vital sehingga timbul anoxia
Mengancam jiwa

Widad Obgin FK UGM

Widad Obgin FK UGM

Kapan Dapat Memperkirakan Atau

Mengantisipasi Syok

Perdarahan:

Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik,

kehamilan mola)
Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa,
solusio placenta, ruptura uteri)
Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri)

Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi,

amnionitis, metritis)
Trauma (perlukaan pada uterus atau kandung kemih
selama aborsi, ruptura uteri)
Widad Obgin FK UGM

Derajat Syok Hemoragik

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Kehilangan darah
(ml)

Sampai 750

750-1500

1500--2000

>2000

(%) kehilangan

Sampai 15

15-30

30-40

>40

Denyut nadi

<100

>100

>120

>140

Tek.darah

Normal

Normal/Turun

Turun

Turun

Tek.Nadi

Normal

Turun

Turun

Turun

Respirasi

14-20

20-30

30-40

>40

Urine output

>30

20-30

5-15

Tdk berarti

Status mental

Sedikit
cemas

Agak cemas

Cemas,
bingung

Bingung, lesu

kristalod

Kristaloid
dan darah

Kristaloid
dan darah

Cairan
(3:1)

Pengganti Kristaloid

Tanda Klinis Syok

Gangguan Perfusi Perifer

Raba telapak tangan
* Hangat, Kering, Merah : Normal
Basah, Pucat : syok
* Merah kembali < 2 detik :
Normal / > 2 detik : syok
pemeriksa

Nadi meningkat : raba nadi radialis

* Dingin,
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
* Bandingkan dengan tangan
* Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 :

Syok

Tekanan darah menurun

* Sistolik > 100 : Normal / < 100 :

Syok

Widad Obgin FK UGM

Penatalaksanaan Segera

Berteriak minta tolong - orang yang ada di

sekitar kita dimintai bantuan
Mulailah resusitasi
Infus

Widad Obgin FK UGM

Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat

Airway
Breathing
Circulation and hemorrhage control
Shock position
Replace blood loss
Stop / minimize the bleeding process

Widad Obgin FK UGM

AIRWAY

Widad Obgin FK UGM

Posisi Syok

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
Widad Obgin FK UGM

Penatalaksanaan Khusus

Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang
Penilaian status pembekuan darah dengan tes
pembekuan di tempat tidur.
Penatalaksanaan penyebab khusus
Pantau:

Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit

Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam
Widad Obgin FK UGM

Cairan Intravena

Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua

jarum berlubang besar

Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit

Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama
Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan
infus yang lebih cepat
Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan
vena seksi

Widad Obgin FK UGM

Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
Tsyst
Nadi

120
80

100
100

< 90
> 120

< 60-70
> 140 - ttb

Perf

hangat

pucat

dingin

basah

NORMO
VOLEMIA

EBL = perdarahan

Infus RL

-- 15%

EBV

600

1200-2000

-- 30%

EBV

1200

2500-5000
Widad Obgin FK UGM

-- 50%

EBV

2000

ml

4000-8000 ml

Pasien perdarahan datang

perkirakan volume yang hilang
|
Syok ? posisi syok
pasang infus jarum besar (2)
ambil sample darah u/ cari donor
|
HKM
infusiPerfusi
RL 1000
nadilagi)
< 100
(+1000
T-sist > 100
|
Lambatkan infusi

Perfusi, nadi, T-sist

belum baik, masih syok
|
tambah RL lagi
(2-4 x volume hilang)

Widad Obgin FK UGM

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti:

Tujuan dan Desain

Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari

kristaloid dan koloid pada resusitasi
Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis
secara acak

Choi et al 1999.

Widad Obgin FK UGM

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti:

Hasil
Manfaat

Resiko

Kristaloid

Koloid

Merembes ke komponen ekstraselular

Mengurangi peningkatan cairan paru
Meningkatkan fungsi organ setelah
operasi
Reaksi anafilaktik minimal
Kemungkinan dapat mengurangi angka
kematian
Lebih murah

Tetap berada di komponen

intravaskular
volume yang diperlukan lebih
sedikit
Meningkatkan transpor oksigen
ke jaringan, kontraktilitas
jantung dan keluarannya

Predisposisi untuk terjadinya edema

pulmonal

Mahal

Choi et al 1999.

Widad Obgin FK UGM

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti:

Kesimpulan

Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk

digunakan, karena:
- Lebih aman
- Lebih murah
- Lebih mudah didapatkan

Widad Obgin FK UGM

Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian:

Tujuan dan Desain

Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka

kematian pada pasien-pasien kritis yang diobati
dengan kristaloid atau koloid
Metode:
- Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara
acak
- Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar, pembedahan,
sepsis.

Scheirhout and Roberts 1998.

Widad Obgin FK UGM

Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian:

Kesimpulan

Kesimpulan:
- Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan
menggunakan koloid pada resusitasi

Batasan:
- Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak
bisa dibandingkan
- Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi
- Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang
digunakan

Scheirhout and Roberts 1998.

Widad Obgin FK UGM

Transfusi

Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen

darah atau dengan plasma:
Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok
anafilaktik)
Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis
B dan C, sifilis, penyakit cagas)
Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau
disimpan dengan benar
Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan
volume transfusi
Widad Obgin FK UGM

Risiko-Risiko Transfusi

Untuk meminimalkan risiko transfusi:

Seleksi donor dengan efektif
Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi
Kualitas yang baik dari golongan darah, tes
kecocokan, pemisahan komponen, penyimpanan,
dan pengangkutan.
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produkproduk darah
Widad Obgin FK UGM

Transfusi (lanjutan)
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk
darah:
Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi
Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil
keputusan pemberian transfusi, pertimbangan:
-

Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual

Diharapkan adanya tingkat kemajuan
Ada indikasi untuk melakukan transfusi
Cairan alternatif untuk resusitasi
Kemampuan untuk memantau keadaan pasien
Widad Obgin FK UGM

Alternatif Untuk Transfusi

Larutan yang konsentrasinya mirip

dengan plasma:
- Kristaloid
- Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK.

JANGAN DIGUNAKAN
KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA
ATAU AIR BIASA

Widad Obgin FK UGM

Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:
Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan
pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah
pada operasi
Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan
Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan
Penatalaksaan terhadap perdarahan
pascapersalinan
Widad Obgin FK UGM

Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml

EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm
Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm

Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia

Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl

TIDAK PERLU TRANSFUSI

Widad Obgin FK UGM

Wanita 20 th, Hamil, 60 kg

Berdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia)
1400-2100 ml 5600 - 6300 ml
bila tidak hamil = 35% = syok
bila hamil aterm = 23-26% = belum syok
bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml =
2000 - 2200 ml sudah hilang
Widad Obgin FK UGM

Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia, 60

kg, Berdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

Hamil+Eklampsia = tidak ada protective
hypervolemia tetap 4200 - 4500 ml
bila tidak hamil = 35% = syok
bila eklampsia = 35% = juga syok
syok diperburuk karena

miokard juga lebih jelek

hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial
Widad Obgin FK UGM

KET, Datang Syok Berat

Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 ml
Syok = perdarahan > 35% = 1200 ml
Kebutuhan RL untuk mengatasi syok:
2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml

Ny.S/

MRS

OP

POSTOP KRS

Tensi

80

110

120

110

Nadi

148

108

100

80

Perfusi

DBP

DKP

HKP

HKP

RL
1500

RL
2000
Widad Obgin FK UGM

Darah tertampung
1000 ml

Hemodilusi

Mengganti perdarahan dengan cairan :

Ringer
Laktat/Asetat (2-4 x)
Plasma Substitute/Expander (1-2 x)
NaCI hipertosis (1/4 x)

Mengembalikan normo-volemia
Menyebabkan anemia akut
Mengurangi kebutuhan transfusi
Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

Widad Obgin FK UGM

RL 2000
Bleeds
1000

Hb 14

Hb 10

RL 2000
RL 2000
Bleeds
2000

Hb 7

Widad Obgin FK UGM

NORMO
volemia
+
ANEMIA

Bleeds
1000

Hb 14

RL 2000

Hb 10

Bleeds
2000

Bleeds
3000

RL 2000

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Hb 7

RL 2000
Hb 4

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?

Widad Obgin FK UGM

Normovolemia

Jantung dapat kompensasi meningkatkan

cardiac output
Oksigenasi jaringan terpelihara
Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik
Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

Widad Obgin FK UGM

KET, Datang Syok Berat

Ny.S/

MRS

OP

POSTOP KRS

Tensi

80

110

120

110

Nadi

148

108

100

80

Perfusi

DBP

DKP

HKP

HKP

Hb

7.0

6.5

8.6

RL 1500

RL 2000

Transfusi
500
Widad Obgin FK UGM

Hemodilusi Hb 2
Pasien Sementara Masih Hidup

Venous oxygen reserve digunakan

Viskositas darah turun karena hemodilusi
Vasodilatasi kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang
Harus dibantu menurunkan O2-demand :

* beri O2 100%

* nafas buatan pelumpuh otot (tidak bergerak)

tenang)
* antibiotika yang sesuai

* morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur

Widad Obgin FK UGM