Tri K.

Utomo 030 10 271

Pembimbing : dr Tina Ariestina SpPD
Nama : Tn M

Umur : 53 thn

Alamat : Jl. Duren Tiga
Selatan VIII No 59
Jakarta Selatan

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Menikah
: Menikah, 3 orang anak

Tanggal Masuk
: 29 Agustus 2014

Tanggal Keluar
: 4 September 2014

Lama Perawatan
: 7 Hari
OS merasa lemas sejak 3 hari SMRS,
lemas dirasakan terus menerus dan tidak disertai pingsan
OS mengaku semakin lama semakin lemas
OS mengalami batuk disertai dahak berwarna putih ,batuk tidak disertai darah,
OS mengeluh pernah mengalami bengkak dikaki,
OS juga mengalami keringat di malam hari dan nafsu makan yang berkurang serta
cepat kenyang,
nyeri otot di sangkal, nyeri tulang disangkal, riwayat penurunan berat badan
disangkal, riwayat perdarahan disangkal dan riwayat sering demam disangkal.
OS mengaku menderita penyakit kencing manis dan riwayat darah tinggi
disangkal.
OS juga mengeluh adanya pusing, pusing dirasakan bersamaan dengan timbulnya
lemas,
OS menyangkal adanya gangguan pada mata seperti rabun, OS juga menyangkal
adanya gangguan pada telinga, OS menangkal adanya nyeri dada dan riwayat suka
bangun tengah malam karena sesak, OS juga menyangkal adanya gangguan
pencernaan seperti diare. Riwayat maag dan asthma di sangkal.
OS mengaku tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan maupun obat,

sebelumnya os memeriksakan diri ke puskesmas dan
dirujuk karena eritrosit dan hb turun serta leukosit tinggi,

tidak di berikan obat dari puskesmas,

os mengaku tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya,

os mengaku tidak pernah menjalani operasi apapun dan
tidak ada riwayat kecelakaan atau trauma lainnya.
OS hidup bersama istrinya dan mempunyai 2
orang anak,

OS mempunyai kebiasaan tidur yang teratur,
kebiasaan makan yang teratur dan jarang
menjalani olahraga,

OS tidak mempunyai riwayat merokok,
minum-minuman keras ataupun obat-obatan
terlarang.
OS mengaku kedua orang tuanya sudah tiada,
kematian kedua orang tuanya di karenakan
umur yang sudah sangat tua,

OS menyangkal adanya keluarga yang tinggal
satu rumah mengalami penyakit yang sama

OS menyangkal tinggal 1 rumah dengan
orang yang mempunyai penyakit menular.
Kepala : Normochepal, rambut
hitam tidak mudah dicabut

Mata : CA + / + SI - / - isokhor
RCL + / + RCTL + / +

Telinga : Normotia, Sekret -, reflek
membrane timpani +

Hidung : Deviasi -, Sekret

Tenggorokan : Sianosis bibir -,
Normoglossi, Inflamasi -,

Leher : JVP 5 + 4, Limfadenopati
sekitar tiroid, Tiroid tidak
teraba membesar

Thorax

Inspeksi dada normal tidak ada efloressensi bermakna, Ictus kordis pada
ICS 5 garis 2 cm ke kiri mid klavikula sinistra

Palpasi tidak ada nyeri, nafas seimbang tidak ada bagian tertinggal,
tidak teraba massa, palpasi ictus cordis pada ICS 5 garis 2 cm kekiri mid
kalvikula sinistra

Perkusi kedua lapang paru sonor, batas paru hepar ICS 5 dengan
peranjakan kurang lebih 2 jari, batas jantung kanan pada garis para
sternalis perkusi suara redup, perkusi batas paru lambung tidak di
lakukan dan perkusi batas atas jantung kiri pada ICS 2 perkusi redup
garis para sterna dan garis 2 cm kiri dari mid klavikula sinistra ICS 5.
Perkusi punggung tidak dilakukan

Auskultasi Cor BJ I II reg M -, G -,
Auskultasi Pulmo SN ves pada kedua lapang paru, RH + / -, WH - / -
Abdomen

Inspeksi perut supel, tidak buncit, tidak tampak
efloressensi yang bermakna, tipe pernafasan abdomino-
thorakal

Auskultasi BU + 3 kali tiap menit, tidak ada bunyi
tambahan

Perkusi pada 9 regio di dapatkan timpani, perkusi batas
bawah hepar didapatkan redup pada ICS 7

Palpasi pada 4 kuadran ditemukan pembesaran limpa
sampai batas Schuffner 3, hepar tidak teraba, ballotemen
tidak dilakukan, undulasi tidak dilakukan.

Extremitas

Inspeksi didapatkan bentuk yang sesuai
dengan ukuran tubuh, tidak ada eflorsensi
yang bermakna dan tidak ada oedem,

Palpasi tidak didapatkan flapping tremor dan
keempat extremitas dingin.

Genital tidak dilakukan pemeriksaan

Leukosit : 320.0 * ribu/uL (3.8 10.6)
Eritrosit : 1.5 * juta/uL (4.4 5.9)
Hb : 3.0 * g/dL (13.2 17.3)
Ht : 9 * % (40 52)
Trombosit : 75 * ribu/uL (150 440)
MCV : 101.0 * fL (80 100)
MCH : 18.9 * pg (26 34)
MCHC : 18.6 * g/dL (32 36)
RDW : 25.7 * % (<14)

GDS : 135 * mg/dL (<110)

Ureum : 31 mg/dL (13 43)
Creatinin : 1.46 * mg/dL (<1.2)

AST/SGOT : 21 mU/dl (<33)
ALT/SGPT : 12 mU/dl (<50)

Ureum : 32 mg/dL (13 43)
Creatinin : 1.10 mg/dL (<1.2)

Na : 138 mmol/L (135 155)
K : 5.0 mmol/L (3.6 5.5)
Cl : 108 mmol/L (98 109)
Besi (Fe/Iron) : 151 mcg/dL (65 175)
TIBC : 452 * mcg/dL (240 400)


LDH : 518 * U/L (<480)

Leukosit : 164.4 * ribu/uL (3.8 10.6)
Eritrosit : 3.0 * juta/uL (4.4 5.9)
Hb : 9.4 * g/dL (13.2 17.3)
Ht : 28 * % (40 52)
Trombosit : 66 * ribu/uL (150 440)
MCV : 95.4 fL (80 100)
MCH : 30.6 pg (26 34)
MCHC : 30.3 * g/dL (32 36)
RDW : 22.0 * % (<14)

Leukosit : 151.0 * ribu/uL (3.8 10.6)
Eritrosit : 3.0 * juta/uL (4.4 5.9)
Hb : 9.4 * g/dL (13.2 17.3)
Ht : 30 * % (40 52)
Trombosit : 57 * ribu/uL (150 440)
MCV : 99.0 fL (80 100)
MCH : 30.8 pg (26 34)
MCHC : 31.1 * g/dL (32 36)
RDW : 16.5 * % (<14)

Asam Urat : 6.3 mg/dL (<7)

Leukosit : 207.3 * ribu/uL (3.8 10.6)
Eritrosit : 3.2 * juta/uL (4.4 5.9)
Hb : 9.7 * g/dL (13.2 17.3)
Ht : 30 * % (40 52)
Trombosit : 43 * ribu/uL (150 440)
MCV : 93.2 fL (80 100)
MCH : 30.2 pg (26 34)
MCHC : 32.4 g/dL (32 36)
RDW : 20.6 * % (<14)

Urin Lengkap
Warna : Kuning (Kuning)
Kejernihan : Keruh * (Jernih)
Glukosa : - (-)
Bilirubin : - (-)
Kalori : - (-)
pH : 7.0 (4.6 8 )
Berat Jenis : 1.015 (1.005 1.030)
Albumin Urin : 1+ * (-)
Urobilinogen : 1.0 E.U./dL (0.1 1)
Nitrit : - (-)
Darah : 2+ * (-)
Esterase Leko : - (-)

Leukosit : 4 5 /LPB (<5)
Eritrosit : 30 35 * /LPB (<2)
Epitel : + /LPB (+)
Silinder : - /LPK (-)
Kristal : - (-)
Bakteri : - (-)
Jamur : - /LPB (-)

Leukosit : 207.3 * ribu/uL (3.8 10.6)
Eritrosit : 3.4 * juta/uL (4.4 5.9)
Hb : 10.0 * g/dL (13.2 17.3)
Ht : 31 * % (40 52)
Trombosit : 42 * ribu/uL (150 440)
MCV : 92.8 fL (80 100)
MCH : 29.8 pg (26 34)
MCHC : 32.1 g/dL (32 36)
RDW : 21.3 * % (<14)

Na : 143 mmol/L (135 155)
K : 3.2 * mmol/L (3.6 5.5)
Cl : 108 mmol/L (98 109)

CRP : <5 mg/L (<5)
Leukosit : 231.9 * ribu/uL (3.8 10.6)
Eritrosit : 3.3 * juta/uL (4.4 5.9)
Hb : 9.8 * g/dL (13.2 17.3)
Ht : 31 * % (40 52)
Trombosit : 38 * ribu/uL (150 440)
MCV : 94.4 fL (80 100)
MCH : 29.3 pg (26 34)
MCHC : 31.1 * g/dL (32 36)
RDW : 20.9 * % (<14)

GDS : 171 * mg/dL (<110)

Foto Thorax

Bronchopneumonia
Hilus baik
Cardiomegali

EKG

Suspet Right Ventrikular Hypertrophy

GDT

Eritrosit normositik normokrom
Leukosit Meningkat, Diffcount 0/0/0/2/96/1,
Blas 1%, Smudge cell ++
Trombosit kesan jumlah kurang, morfologi
normal
Kesan Suspek LLK

USG

Kesan Splenomegali dengan vena lienalis melebar
Seorang laki-laki dengan umur 53 tahun datang dengan keluhan
malaise sejak 3 hari SMRS, semakin lama semakin berat dan disertai
pusing, OS juga betuk berdahak warna putih, OS mengalami
keringat malam, nafsu makan berkurang serta cepat kenyang, OS
mempunyai riwayat diabetes mellitus tipe 2. OS dirujuk dari
puskesmas di karenakan hasil lab eritrosit dan Hb yang turun
disertai peningkatan signifikan dari leukosit. Hasil lab didapatkan
JVP 5+4, Conjungtiva Anemis, limfadenopati sekitar tiroid, terdapat
Rhonki pada paru kanan, Pembesaran lien sampai scuffner 3, Ictus
kordis pada ICS 5 garis 2 cm ke kiri mid klavikula sinistra palpasi
maupun inspeksi, batas jantung pada perkusi bergeser ke kiri dan
keempat extremitas didapatkan dingin. Laboratorium didapatkan
nilai Leukosit mencapai 320 ribu, eritrosit 1.5, Hb 3.0, Ht 9,
Trombosit 75, fungsi hati normal, fungsi ginjal normal dan elektrolit
normal, GDS didapatkan nilai 135. Pada pemeriksaan penunjang
kesan dari foto thorax adalah bronchopneumonia dan cardiomegali,
kesan dari EKG adalah pembesaran ventrikel kanan, Kesan dari
Gambaran Darah Tepi adalah Suspek LLK, kesan dari USG adalah
Spleenomegali dengan vena lienalis melebar.
Masalah pada pasien didapatkan :

Anemia
LLK
DM tipe II
Broncho Pneumonia
Susp CHF

Anemia ditegakan berdasarkan gejala klinis yaitu
lemas dan pucat, pemeriksaan fisik didapatkan
Conjungtiva Anemis dan keempat extremitas
dingin yang menandakan perdarahan perifer
tidak baik, dari pemeriksaan lab yang didapatkan
Hb 3.0.

LLK ditegakan dari pemeriksaan lab yang
menggambarkan kenaikan leukosit yang tinggi
serta menurunya semua komponen darah selain
leukosit, yaitu eritrosit dan trombosit ditambah
dengan gambaran darah tepi menunjukan
gambaran blast 1% serta didapatan smudge cell
++.
DM tipe 2 yang ditegakan berdasar anamnesis pasien
yang memang sudah pernah didiagnosis DM tipe 2
dan juga pemeriksaan GDS yang selalu di atas nilai
110

Bronchopneumonia didiagnosis berdasar gejala klinis
pasien yaitu batuk dengan dahak warna putih dan
dilihat dari rontgen thorax terdapat gambaran bercak
kesuraman pada paru bagian kanan lobus inferior.

Suspect CHF, tidak ada gejala klinis pembesaran
jantung kanan pada pasien, tetapi pada rontgen
thorax didapatkan pembesaran jantung kanan dan
pada pemeriksaan fisik didapatkan JVP 5+4

Hari 1
RL / 6 Jam
PRC 900 cc
Bicnat 3x1
Allupurinol 1x300
Dexamethasone pre PRC

Hari 2
RL / 6 Jam
Bicnat 3x1
Allupurinol 1x300
Ceftazidin 3x1
Furosemid 1x1

Hari 3
RL / 6 Jam
Bicnat 3x1
Allupurinol 1x300
Ceftazidin 3x1
Furosemid 1x1

Hari 4
RL / 6 Jam
Bicnat 3x1
Allupurinol 1x300
Ceftazidin 3x1
Furosemid 1x1
PRC 300 cc
Dexamethesone pre PRC

Hari 5
RL / 6 Jam
Bicnat 3x1
Allupurinol 1x300
Ceftazidin 3x1
Dexamethasone 3x1

Hari 6

RL / 8 Jam
Bicnat 3x1
Allupurinol 1x100
KSR 3x1
OMZ 1x1
Methyl prednisolon
8mg 2-2-1

Hari 7

Methyl prednisolon
8mg 2-2-1
Bicnat 3x1
Allopurinol 1x100
OMZ 1x1

UMU balance / hari


Perkembangan Obat



RL / 6 jam
PRC 1200 cc
Diberikan untuk mengkoreksi Hb 3.0, memenuhi syarat transfuse

0
2
4
6
8
10
12
Hari
1
Hari
2
Hari
3
Hari
4
Hari
5
Hari
6
Hari
7
Hb
Hb
PRC 900 cc dengan
dexamethasone pre PRC
PRC 300 cc dengan
dexamethasone pre PRC
Bicnat 3x1

Diberikan dengan tujuan mem basakan urin
agar tidak terjadi batu vesika urinaria yang di
sebabkan penyakit pirai sekunder oleh
leukemia, pemberian bisa tanpa melihat lab
asam urat terlebih dahulu dikarenakan
hampir dipastikan penyakit pirai sekunder
pasti terjadi pada pasien leukemia

Allupurinol
1x300
Allupurinol
1x300
Allupurinol
1x300
Allupurinol
1x100
Allupurinol
1x100
Dexamethasone pre PRC

Ceftazidime 3x1
Untuk menangani BP (AB sefalosporin), 1-
6gr/hari terbagi 2-3 dosis, parameter dilihat dari
keluhan pasien yang membaik dan CRP
pemberian ceftazidim dihentikan ketika CRP di
nilai normal

Furosemid 1x1
Diberikan dengan tujuan memperlancar
pengeluaran cairan agar mengurangi komplikasi
terbentuknya batu vesika urinaria

S O A P
Lemas perbaikan

Batuk berdahak
warna putih
perbaikan
TD 100/70
N 73x/m
S 36.5
0
C
RR 30x/m
JVP 5+4
PF
CA -/- SI -/-
Pembesaran Limpa sekitar tiroid
C/ BJ I-II reg m g
P/ Ves +/+ RH +/- Wh-/-
Abd NT Spleeno megali S-3
Ext Akral hangat, Oedem
Lab Abnormal
L/E/Hb/Ht/T
151/3.0/9.4/30/57
MCHC 31.1
RDW 16.5
Asam urat Normal
Anemia
Susp LLK
DM tipe II
BP
CHF
- RL / 6 Jam
- Bicnat 3x1
- Allupurinol 1x300
- Ceftazidin 3x1
- Dexamethasone 3x1
Follow up Hari - 5
S O A P
Lemas perbaikan

Batuk berdahak warna putih
perbaikan
Mual
TD 120/70
N 84x/m
S 36.5
0
C
RR 20x/m
JVP 5+4
PF
CA -/- SI -/-
Pembesaran Limpa sekitar tiroid
C/ BJ I-II reg m g
P/ Ves +/+ RH +/- Wh-/-
Abd NT Spleeno megali S-3
Ext Akral hangat, Oedem
Lab Abnormal
L/E/Hb/Ht/T
207.3/3.4/10/31/42
RDW 21.3
Urin Keruh
Albumin urin +1
Darah Urin +2
Eritrosit urin 30-35
K 3.2
CRP Normal
Anemia
Susp LLK
DM tipe II
BP
CHF
- RL / 8 Jam
- Bicnat 3x1
- Allupurinol 1x100
- KSR 3x1
- OMZ 1x1
- Methyl prednisolon 8mg 2-2-1
Follow up Hari - 6

Dexamethasone 3x1
Sesuai dengan pengobatan LLK dengan sitopenia akibat mekanisme
imun atau hipersplenisme, pengobatan di berikan kortikosteroid dengan
dosis 1 mg/kgBB/hari dan di tapperingoff.


KSR 3x1
Pada pemeriksaan lab hari ke 5 ditemukan K yang menurun (3.2) yang
mungkin di sebabkan pemberian furosemid maka pada hari ke 6 di
berikan KSR untuk menangani hipokalemi pasien

OMZ 1x1 = pompa proton inhibitor
Diberikan atas dasar keluhan pasien yang mual, keluhan ini bisa di
akibatkan pemberian natrium bikarbonat yang sesuai reaksi adalah
NaHco3 + HcL NacL + H20 + Co2, karbon dioksida yang dihasilkan
ini mengakibatkan terjadinya kembung dan mual pada pasien, maka dari
itu pemberian omeprazole akan mengurangi keluhan pasien

Methyl prednisolon 8mg 2-2-1
Sesuai dengan pengobatan LLK dengan
sitopenia akibat mekanisme imun atau
hipersplenisme, pengobatan di berikan
kortikosteroid dengan dosis 1 mg/kgBB/hari
dan di tapperingoff.

Kebanyakan pasien LLK tidak menimbulkan gejala
dan penyakit ini sering terlihat karena
ketidaksengajaan screening hasil lab. Pengobatan
pada pasien LLK usia lanjut hanya dengan target
mengurangi gejala keluhan dan memperpanjang
masa hidup, tidak ada obat yang sudah terbukti bisa
mengobati keseluruhan penyakit LLK, pengobatan
juga dilakukan spesifik terhadap pasien LLK dengan
sitopenia dan hipersplenisme dengan menggunakan
kortikosteroid dan di tapering off, prognosis
berdasarkan stadium LLK menurut RAI dan Binet pada
stadium menurut RAI pasien ini sudah menempati
stadium IV dengan limfositosis dan trombositopenia
dengan median survival 19 bulan.

Definisi

Leukemia limfositik kronik (LLK) adalah suatu
keganasan hematologic yang ditandai oleh
proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B
neoplastik dalam darah, sumsum tulang,
limfonodi, limpa, hati dan organ-organ lain.
LLK ini termasuk dalam kelainan
limfoproliferatif. Tanda-tandanya meliputi
limfositosis, limfadenopati dan splenomegali.

Usia rerata diagnosis 65
tahun
3
100.000
50
Etiologi LLK masih belum diketahui.
Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas
kromosom, onkogen dan retrovirus (RNA tumor
virus). Penelitian awal menunjukan keterlibatan
gen bcl-1 dan bcl-2 pada 5-15% pasien
sedangkan gen bcl-3 hanya kadang-kadang
terlibat. Protoonkogen icr dan c-fgr, yang
mengkode protein kinase tirosin diekspresikan
pada limfosit yang terkena LLK tetapi tidak pada
sel B murni yang normal. Saat ini pasien LLK
didapatkan delesi homozigot dari region genom
telomerin gen retinoblastoma tipe-1 d13s25. Hal
ini menunjukan bahwa gen suppressor tumor
baru terlibat dalam LLK.



LLK stadium dini yang stabil
Pada pasien ini tidak ditemukan terapi kecuali
timbul gejala atau penyakitnya berlanjut.

LLK stadium lanjut dengan batas tumor luas
dan gagal sumsum tulang
Kemoterapi tunggal dengan klorambusil

Sitopenia akibat mekanisme imun atau
hipersplenisme
Pasien dengan sitopenia akibat respons mun
sebaiknya diobati dengan kortikosteroid dengan
dosis 1 mg/kgbb/hari dan ditappering off

Splenektomi
Indikasi splenektomi adalah splenomegali massif
yang simptomatik dan sitopenia yang refrakter

Diagnosis LLK tidak menandakan perlunya
pengobatan. Saat ini tidak terdapat terapi
kuratif untuk LLK. Tujuan terapi pada
kebanyakan pasien LLK adalah meredakan
gejala dan memperpanjang kelangsungan
hidup. Tetapi gejala dan memperpanjang
kelangsungan hidup. Tetapi pada pasien lebih
muda dengan faktor resiko buruk,
pendekatan ekspreimental dengan tujuan
penyembuhan yang