MORNING REPORT

25/9/19
Prastika Dica Izwara
G4A018001
 IDENTITAS

• Nama : Ny DK
• Usia : 36 th
• No CM : 02097442
• Ruangan : Edelweiss
• DPJP : dr. Budi Irawan, Sp.OG
• DPJP Anes: dr. Iwan D, Sp.An
• Diagnosis : Mioma Uteri
• Planning : Histerectomy Radikal
Riwayat Penyakit
Sekarang
✗ Pasien datang ke Poli Kandungan ✗ Saat ini perut bawah terasa
tanggal 24/9/19 dengan keluhan sedikit nyeri dan kaku. Buang air
pegal pada perut bawah yang kecil tidak ada keluhan, mual (-
hilang timbul sudah dirasakan ), muntah (-)
sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan
disertai keputihan yang berbau
dan cukup mengganggu
aktivitas. Pasien juga
mengatakan haid yang tidak
teratur, banyak dan
berlangsung lama (12 hari)
dirasakan sejak 1 tahun terakhir.
3
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi (+) muncul sejak saat kehamila terakhir (SC tgl 8 Mei
2019)
• Riwayat Diabetes Mellitus (-)
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat Operasi (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (+) Bapak
• Riwayat DM (+) Kakak Pasien
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat Asma (+) Ayah Pasien
• Riwayat Penyakit jantung (-)
• Riwayat Penyakit paru (-)
• Riwayat Penyakit ginjal (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (+) Kakak Pasien
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat Asma (+) Ayah Pasien
• Riwayat Penyakit jantung (-)
• Riwayat Penyakit paru (-)
• Riwayat Penyakit ginjal (-)
 OBJECTIVE

Tanda vital

KU/Kesadaran : Baik/ Composmentis

Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 98x/menit, isi cukup, reguler
RR : 18x/menit
SpO2 : 100%
Suhu : 36,2°C

Antropometri
BB : 97 kg
TB : 160 cm
IMT : 37.8 (Obesitas II)
 OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK
Status Airway:
• MOANS
• Mask seal : Hambatan area mulut (-)
• Obstruction/Obesity : Massa jalan napas (-), Tonsil T1-T1, Obesitas gr II
• Age : 36 tahun
• No teeth : Gigi tanggal (+)
• Stiff lung : Riwayat penyakit paru (-)

• LEMON
• Look externally : Massa pada leher (-)
• Examine : Buka mulut 3 jari, TMD 8 cm,
• Mallampati II
• Obstruction (-)
• Neck morbidity : Gerak leher bebas
 OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Kepala : Mesocephal
• Mata: CA -/-, SI -/-, Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +N/+ N
• Hidung: NCH -/-, discharge -/-
• Mulut : Mukosa basah, Sianosis (-)
• Telinga: Discharge -/-
• Leher : Simetris, Massa (-)
• Thorax : Simetris, Retraksi (-)
• Pulmo : SD Ves +/+, RBH -/-, RBK -/-, Wheezing -/-
• Cor : S1>S2 , murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Cembung, Supel, BU (+) Normal, Timpani, Nyeri Tekan (+)
regio epigastrik, teraba keras pada regio epigastrik
• Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, Edema -/-/-/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hitung jenis
o Basofil : 0.5 (0-1)
(24/09/2019) o Eosinofil : 0.8 (L) (2-4)
o Batang : 3.8 (L) (3-5)
o Segmen : 71.2 (H) (50-70)
o Limfosit : 25.1(25-40)
o Hemoglobin : 11.9 g/dL (L) (13.2-17.3) o Monosit : 5.4 (2-8)
o Leukosit : 9900 /mm3 (3800-10600)
o Hematokrit : 37 % (40-52) PT : 10.4 (9.9-11.8)
APTT : 34.2 (26.4-37.5)
o Eritrosit : 5.2 juta/mm3 (4.4-5.9)
o Trombosit : 349.000 /mm3 (150.000- Kimia Klinik
440.000) o GDS : 155 (<=200)
o Total Protein : 7.08 q/dL (6.40-8.20)
o MCV : 70.7 (L) fL (73-101) o Albumin : 3.69 q/dL (3.40-5.08)
o MCH : 22.9 (L) pg/cell (23-31) o SGOT : 14 (L) U/L (15-37)
o SGPT : 19 U/L (16-63)
o MCHC : 32.4 % (26-34) o Ureum : 23.95 mq/dL (14.98-38.5
o RDW : 14.7 (H) % (11.5- 14.5) o Creatinin :0.84mq/dL (0.70-1.30)
o Na : 143 (134-146)
o MPV : 11.0 fL (9.4-12.4)
o K : 3.9 (3.4-4.5)
o Cl : 104 (96-108)
Hasil Foto Thorax 24/9/19
Hasil EKG
 Assessment
✘ Mioma Uteri
✘ Status Fisik ASA II (obesitas, anemia)
Terimakasih