Status Ujian

Divisi
Hemato-Onkologi

Visia Vrisca
 Identitas Pasien

Nama (Inisial) : AH

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 2 Tahun 3 Bulan

MR : 00868939
Pasien baru unit Hematologi-Onkologi an. AH, 2 tahun 3 bulan,

Alamat : Tembung
Anamnesis : Orang tua pasien (alloanamnesa)
Keluhan utama : Pucat

Telaah Perjalanan Penyakit

- Perdarahan aktif seperti mimisan, gusi

berdarah, maupun BAB hitam tidak ada
1 bulan sebelum - Riwayat suka bermain pasir dan tanah diakui
masuk RS oleh orang tua pasien, tanpa memakai alas kaki
Pucat dialami - Riwayat sering menggaruk dubur pada malam
pasien, memberat hari dijumpai
dalam 4 hari - Riwayat minum obat cacing dan keluar cacing
sebelum masuk dari BAB pada bulan September 2022
rumah sakit
• Demam tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada
• Mual muntah tidak ada
• BAB dan BAK dalam batas normal

• Food Recall :
• Pasien tidak suka memakan sayur dan daging.
• Setiap pagi dan sore hari pasien diberi minum kopi oleh kakek
pasien
• Pasien sering kedapatan oleh orang tua makan yang bukan
makanan seperti pasir, tanah, dan batu.

• Riwayat penyakit terdahulu :

• Pasien merupakan rujukan dari RS Mitra Medika dengan diagnosa
Anemia. Dan belum mendapat transfusi darah
• Pasien juga dengan Riwayat helminthiasis dan sudah mendapatkan
terapi pirantel pamoat pada bulan September 2022
• Riwayat penyakit di keluarga yang serupa
dengan pasien tidak ada
• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
sesuai usia
• Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap
• Riwayat kelahiran dan kehamilan tidak ada
kelainan
Status Antropometri

BB: 9 kg
TB: 82 cm
BB/U: Z= -3
TB/U: Z = -3 < Z < -2
BB/TB: -3 < Z < -2

Status Nutrisi : (Gizi Kurang)

6
Pemeriksaan Fisik :

Anemis (+), ikterik (-), dyspnoe (-), sianosis (-), edema (-)

Sensorium: Compos mentis Temp : 36.80C

Kepala : Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor diameter
2 mm/2mm, conjungtiva palpebra inferior
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : mukosa bibir pucat (+), keilosis (-)

Leher : Pembesaran KGB tidak ada

Dada : Simetris fusiformis, retraksi (-), suara nafas kanan = kiri
HR = 114 kali/menit, Reguler, Murmur (-)
RR = 26 kali/menit, Reguler, Ronchi (-/-)

Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, Hepar dan lien tidak

teraba

A.Gerak : Palmar dan plantar pucat, Akral hangat, Nadi

teraba 114 kali/menit, Reguler, T/V cukup, CRT < 3
detik,
 HASIL LAB RSUP HAM
TGL 15/10/2022
Hb : 3,3 gr % (10.8-15.6)
Ht : 13.8 % (33-45)
Leukosit : 7880/mm3 (4.500-13.500)
Trombosit : 401.000/mm3 (181.000-521.000)
MCV : 60 fL (69-93)
MCH : 14.3 pg (22-34)
MCHC : 23.9 % (32-36)
Eosinofil : 4.2 % (1-5)
Basofil : 0.1 % (0-1)
Neutrofil : 48.9 % (25-60)
Limfosit : 38.7 % (25-50)
Monosit : 10.4% (1-6)

Pediatric Reference Intervals, 8th, 2021

Gambaran Morfologi darah Tepi

• Eritrosit: hipokrom anisopoikilositosis (ovalosit, fragmentposit, polikromasi)

• Leu: atypical limfosit

• Trombosit: normal
 HASIL LAB RSUP HAM
TGL 15/10/2022
• Ret-He 13 pq (28-35 pq)
• IRF 32.5% (1.5-13.7)
• IPF 1.8% (1-4.8)

• Serum iron 10 µg/dL (50-170 µg/dL )

• TIBC 396 µg/dL (112-346 µg/dL )
• Ferritin 11 ng/mL (15-150 ng/mL)

Pediatric Reference Intervals, 8th, 2021

HASIL Feses Rutin RSUP HAM TGL 16/10/2022
Faeces rutin
Makroskopik :
warna coklat
Konsistensi lembek
Darah negatif
Lendir negatif
Mikroskopik :
Telur cacing 0-1 LPB
Amoeba 0-1 LPB
Eritrosit 0-1 LPB
Leukosit 0-1 LPB
Diagnosa banding :
- Anemia hipokrom mikrositik ec dd
1. Anemia Defisiensi besi
2. Anemia ec penyakit kronis
3. Thalasemia
- Gizi kurang

Diagnosa kerja : Anemia defisiensi besi + Gizi kurang

 TERAPI

Terapi :
- IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/I makro
- Diet MB 1200 Kkal + 20 gram protein
• Transfusi PRC dengan target Hb 10
(PRC I 30 cc, PRC II 50 cc, PRC III 50 cc, PRC IV 60 cc, PRC VI 60 cc)

Rencana:
• Pemberian Besi elemental dengan dosis 4-6 mg/KgBB/hari : 38 – 57
mg/hari  Ferazon sirup 1x3 cc
• Vitamin C 1 x 100 mg
Foto Klinis pasien sebelum PBJ
TERIMA KASIH