Kasus sindrom dispepsia

Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ciledug
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Agama : Islam
Masuk RS :25 Juli 2015

ANAMNESIS (Auto-anamnesis)

Keluhan Utama
Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Datang ke IGD dengan keluhan muntah lebih dari 10x/ hari.
Banyaknya muntah kurang lebih sampai satu ember, sejak 1
minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
bagian ulu hati,terasa mual dan tidak nyaman. Rasa sakit
pada ulu hati pasien tidak berkurang walaupun sudah diisi
makanan, perut pasien merasa seperti kembung sehingga
pasien sering bersendawa. Pasien tidak mengeluhkan
demam, tidak batuk, dan tidak sesak, BAB dan BAK normal.
Pasien tidak memiliki riwayat meminum jamu-jamuan dan
konsumsi obat-obatan seperti obat pegal linu, pasien
memiliki riwayat sering memakan-makanan yang asam dan
pedas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
(-)
riwayat minum jamu-jamuan (-)
Riwayat mengkonsumsi obat NSAID (-)
Diabetes melitus (-)
penyakit ginjal
(-)
Riwayat operasi (-)
penyakit liver (-)
Riwayat opname (-)
penyakit jantung (-)
penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga
Riwayat
Pekerjaan,
Sosial
Ekonomi
dan
Kebiasaan
Pasien sering memakan-makanan yang pedas dan
asam
Tidak meminum alkohol/obat-obatan/jamu-jamuan

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 94x/menit
- Napas : 24x/menit
- Suhu : 37 C

Pemeriksaan Head to toe

Kepala
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil bulat, isokor, Diameter 3
mm, reflek cahaya +/+.
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-),
krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Mulut dan tenggorokan: Sianosis (-)sariawan (-)
tonsil membesar (-)
faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
JVP 5-2 cmH20

Thorax anterior
Jantung

Paru

Inspeksi : iktus kordis

tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis
tidak teraba
Perkusi : batas jantung
normal
Auskultasi : Suara jantung
I dan II reguler
Gallop (-),
murmur (-)

Inspeksi : bentuk thorax

normal, gerakan dada
kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-)
fremitus taktil simetris
Ekspansi pernapasan
simetris
Perkusi : sonor pada kedua
lapang paru
Auskultasi :VBS (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)

Thoraks Posterior
Inspeksi : - Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
- pergerakan nafas simetris (kanan = kiri)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
- fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Ekspansi pernapasan simetris
Perkusi : Sonor semua lapang paru
Auskultasi: VBS (+/+), wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar,
venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani,
hepatosplenomegali
(-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan
epigastrium (+),
hepatosplenomegali
(-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema

tungkai (-), clubbing
finger (-)

Pemeriksaan Penunjang

Resume
Ny. H usia 58 tahun Datang ke IGD dengan
keluhan muntah lebih dari 10x/ hari. Banyaknya
muntah kurang lebih sampai satu ember, sejak 1
minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri
perut bagian ulu hati. Rasa sakit pada ulu hati
pasien tidak berkurang walaupun sudah diisi
makanan, perut pasien merasa seperti kembung
sehingga pasien sering bersendawa. Pasien tidak
mengeluhkan demam, tidak batuk, dan tidak sesak,
BAB dan BAK normal. Pasien tidak memiliki riwayat
meminum jamu-jamuan dan konsumsi obat-obatan
seperti obat pegal linu, pasien memiliki riwayat
sering memakan-makanan yang asam dan pedas.

Diagnosis Banding
Sindrom dispepsia
Ulkus Gaster
Ulkus duodenale
Gastritis erosif

Diagnosis
Sindrom dispepsia

Penatalaksanaan
Non Farmakologi :
Hindari makan makanan yang mengandung gas seperti kol, lobak
dan nangka
Hindari makan makanan yang pedas-pedas, makanan berlemak
dan kopi
Makan secara teratur

Farmakologi :
Antasida tab 3 x 1 tab
Omeprazol tab 2x20 mg
Domperidone 2x10 mg
Sucralfat 4x500 mg
Vitamin B complex 3x1 tab

Identitas
Nama/Kelamin/Umur/ : Ny.H/
Perempuan/ 58 tahun
Pekerjaan/pendidikan : Ibu rumah
tangga
Alamat
: Ciledug

KASUS 2
Pasien datang ke IGD dengan
keluhan lemas disertai adanya
perdarahan gusi,lemas, badan pegalpegal, timbul bintik merah pada kulit,
BAB/BAK normal, pusing
-,mual/muntah-,nyeri kepala -.

RPD:
Riwayat HT
Riwayat DM
Riwayat Asma

Pemeriksaan Fisik
KU: TSS
Kesadaran: CM
TTV
TD: 110/60
RR: 20x/menit
S : 36.5 C
P: 92x/menit
Mata: Ca+/+, Si -/ Leher: pembesaran KGB -, deviasi
trakhea -, JVP 52 tidak meninggi

 Thorax anterior
Jantung
-Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi : iktus kordis tidak teraba
-Perkusi : batas jantung normal
-Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler
Gallop (-), murmur (-)
paru
-Inspeksi : bentuk thorax normal, gerakan dada kanan =
kiri
-Palpasi : Nyeri tekan (-)
fremitus taktil simetris
Ekspansi pernapasan simetris
-Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
-Auskultasi :VBS (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Posterior:
Inspeksi : - Kifosis (-), lordosis (-),
skoliosis (-)
- pergerakan nafas simetris (kanan =
kiri)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
- fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Ekspansi pernapasan simetris
Perkusi : Sonor semua lapang paru
Auskultasi: VBS (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani, hepatosplenomegali
(-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan
epigastrium (+),
hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-),
clubbing finger (-)

laboratorium
Darah rutin:
22/7/2015
Hb: 11,8; leuko: 1,2; Ht: 32; trombo:
4000; MCH: 27,9; MCV: 75,2; MCHC:
37,1
24/7/2015
Hb: 10; leuko: 0.6; Ht: 25; trombo:
66000; MCH: 31; MCV: 78; MCHC: 40

Diagnosis
DD/
- Susp ITP
- Susp DBD

Penatalaksanaan

RL 1000cc/ 4 jam
Inj. Transamin 3x1
Inj Vit.K 2x1
Inj. Metilprednisolon 1x1000 mg