Laporan Kasus

Subarachnoid Hemorrhage
Oleh:
Winny Heria Utami (110.2012.308)
Pembimbing: dr. Maula Nuruddin Gaharu, Sp.S

Identitas Pasien
Nama
: Ny. R.S
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 54 tahun
Agama
: Islam
Satatus pernikahan: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Cilincing
Tanggal masuk RS : 14 Juni 2016
Tanggal pemeriksaan : 18 Juni 2016
Ruang perawatan
: Ruang Luthfi

Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit kepala hebat
disertai
muntah
menyembur 1 jam
SMRS

Keluhan Tambahan
muka

kaku

mual
Pegal

pada pinggang

Riwayat Penyakit Trdahulu

Terdapat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

riwayat diabetes mellitus terkontrol

darah tinggi disangkal
trauma disangkal
sakit jantung disangkal
alergi disangkal
asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes

disangkal
Hipertensi disangkal
Sakit jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien

mengaku jarang berolahraga

Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat disertai
dengan muntah menyembur yang dirasakan sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit secara mendadak. Menurut
suaminya, saat sampai di IGD pasien mengalami penurunan
kesadaran tampak gelisah ketika sudah sadar. Suaminya
juga mengatakan pasien merasakan kaku pada daerah
wajah dan mengatakan bahwa tekanan darah pasien saat
berada di IGD adalah 170/90 mmHg namun tidak pernah
ada riwayat darah tinggi sebelumnya. Pasien tidak demam,
tidak ada nyeri perut, dan sesak nafas. Pasien telah
menjalani operasi Craniotomy pada 17 Juni 2016.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran

sedang

umum

Tanda-tanda

: Tampak sakit

vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi
: 64 x/menit
Suhu
: 36 oC

Status Generalis
Kepala

: Normocephal

Mata

: Ca -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm.

Hidung

: Deviasi septum -/-, sekret -/-.

Mulut

: Bibir deviasi (-), lidah deviasi (-), uvula

deviasi (-), fasikulasi (-), atrofi (-).

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada

nyeri tekan, membran timpani intak, tidak
hiperemis.
Leher

: Letak trakea di tengah, pembesaran kelenjar

getah bening -/-.

Thoraks
Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur -, gallop Pulmo: suara napas vesikular, ronki -, wheezing

Abdomen
Inpeksi
: perut datar simetris, kelainan kulit tidak ada
Palpasi
: supel, nyeri tekan -, hepar, dan lien tidak
membesar
Perkusi
: timpani
Auskultasi: BU normal

Ekstremitas

: akral hangat, deformitas -/-, CRT <2 detik.

Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal

Saraf Kranial
N.I
N.II
Visus
Lapang pandang
Warna
Refleks cahaya
langsung
tak langsung
Funduskopi
N.III, IV, VI
M.rectus medius
M.rectus superior
M.rectus inferior
M.Obliqus inferior
M.levator palpebra
M.obliqus superior
N.V
Sensorik
V1
V2
V3

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Normal
Normal
Normal
+

Normal
Normal
Normal
+

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak ada
kelainan

Tidak ada kelainan

Saraf Kranialis (lanjutan)

N.VII
Sensorik
Motorik

N.VIII
Vestibularis
Cochlearis :
Rhinne
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan
Pengecapan 1/3
post.lidah

Tidak dilakukan
Mengerutkan dahi = normal simetris
Mengangkat alis = normal simetris
Memejamkan Mata = normal simetris
Meringis/senyum = normal simetris
Menggembungkan pipi = normal simetris
Mencucu = normal simetris
Plika nasolabialis = normal simetris
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Saraf Kranialis (lanjutan)

N.X
Refleks muntah
Arkus faring
Letak uvula
N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan
kepala
N.XII
Deviasi lidah
(menjulur)
Atrofi
Fasikulasi
Tremor

Tidak dilakukan
Simetris
Di tengah
Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal

(-)
(-)
(-)
(-)

MOTORIK
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas
bawah
Tonus
Ekstermitas atas
Ekstremitas
bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas
bawah

Kanan

Kiri

5555
5555

5555
5555

Normotonus
Normotonus

Normotonus
Normotonus

Eutrofi
Eutrofi

Eutrofi
Eutrofi

Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffmann
Tromner
Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
MOTORIK

Kanan

Kiri

++
++
++
++

++
++
++
++

(LANJUTAN)

SENSORIK

Kanan

Raba halus
Ekstremitas atas
Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia
Nyeri
Ekstremitas atas
Normoestesia
Ekstremitas bawah
Normoestesia
Suhu
Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Normal
Ekstremitas bawah Normal

Kiri
Normoestesia
Normoestesia
Normoestesia
Normoestesia
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal
Normal

PERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium)
Pemeriksaan
Hematologi
Hematokrit (14-6-16)
Kimia Klinik

Hasil

Nilai rujukan

satuan

36

37 43

GDS (14 6 16)

AST

213
36

< 200
<31

mg/dl

Globulin
Kolestrol total
Asam Urat

4,3
212
2,1

2,5 3,1
< 200
2,4 5,7

Glukosa

Keton

Mg/dl

Urin

Elektrolit
Natrium
Klorida

121
86

135 145
98-108

Mmol/l
Mmol/l

CT-SCAN
Tampak gambaran
perdarahan pada sylviian
fissure, subarachnoid
parietal kanan kiri falk
cerebri serta sisterna basalis
Tak tampak lesi hipo hiper
dens abnormal pada
parenkim otak
Tak tampak deviasi midline
Sistem ventrikel dilatasi
disertai periventrikular
edema
Sulci dan gyri merapat
Tak tampak gambaran
massa solid atau cystic
Orbita kiri dan kanan
normal
Tulang-tulang normal

Resume
Pasien datang dengan keluhan cephalgia disertai dengan
muntah proyektil yang dirasakan sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit secara mendadak. Menurut suaminya, saat sampai
di IGD pasien mengalami penurunan kesadaran tampak gelisah
ketika sudah sadar. Suaminya juga mengatakan pasien
merasakan kaku pada daerah wajah dan mengatakan bahwa
tekanan darah pasien saat berada di IGD adalah 170/90 mmHg
namun tidak pernah ada riwayat hipertensi sebelumnya. Pasien
tidak demam, tidak ada nyeri perut, dan sesak nafas.
Pasien telah menjalani operasi Craniotomy pada 17 Juni 2016.
Pemeriksaan fisik pasien didapatkan kesadaran kompos mentis.
Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 64x/menit, laju pernafasan
20x/menit, suhi 36oC. Pada pemeriksaan rangsang meningens
didapatkan adanya kaku kuduk(+).

Pada CT-Scan didapatkan:

Tampak gambaran perdarahan pada sylviian fissure, subarachnoid
parietal kanan kiri falk cerebri serta sisterna basalis
Sistem ventrikel dilatasi disertai periventrikular edema
Sulci dan gyri merapat

DIAGNOSIS
Diagnosis

klinik :
Cephalgia

Diagnosis

topis :
Fissura cerebri sinistra

Diagnosis

etiologis :
Suspect SOL cerebri

Diagnosis

Banding :
Meningitis

Tatalaksana
Non
1.
2.

medikamentosa :
Bed rest
Craniotomy

.Medikamentosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

:
Inj Rantin 2x50mg/hari
Paracetamol 3x500mg/hari
Metformin 2x500mg/hari
Inj. Odancentron 3x8mg/hari
Nimotop 4x60mg/hari
Transamin 500 mg 3x 1/hari

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad malam.
Ad sanationam : dubia ad malam.

Terimakasih