LAPORAN KASUS

STROKE NON
HEMORAGIK
Disusun oleh :
Denies Ariwibowo(110.2010.064)

Pembimbing :
Dr. Maula, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn . B
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Satatus pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jurumundi, Tangerang
Tanggal masuk RS : 11 Juni 2016
Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2016
Ruang perawatan : Ruang Cendana 2
ANAMNESIS
Keluhan utama
Kelemahan tangan kiri dan kaki kiri 1 hari sebelum masuk
rumah sakit

Keluhan tambahan
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RS Polri mengeluh lemah pada tangan kiri
dan kaki kiri nya secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk RS.
Keluhan dimulai saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan
kiri dan kaki kirinya melemah, sebelumnya pasien habis
melakukan olah raga ringan dan merasakan adanya kesemutan,
lalu pasien memutuskan untuk tidur sejenak, setelah pasien
bangun pasien merasakan keluhannya tersebut. Setelah itu pasien
di bawa ke RS Polri ke bagian UGD dan di rawat.
 Keluhan hanya dirasakan pada tangan kiri dan kaki kiri
pasien, sedangkan bagian tangan kanan dan kaki kanan
pasien masih dapat digerakan seperti biasanya. Pada saat
kejadian bicara pasien agak sedikit menjadi kurang jelas,
pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala namun tidak
disertai adanya mual dan muntah, keluhan demam
disankal,
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang kurang terkontrol
sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS= E4M6V5 (15)

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,4 oC
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata.
Mata : Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva
anemis-/-, shadow test,-/-, pupil isokor 3mm/3mm.
Hidung : Bentuk hidung normal, deviasi septum -/-, sekret -/-.
Mulut : Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kanan, uvula
deviasi (-), tidak ada fasikulasi, atrofi (-).
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan,
membran timpani intak, tidak hiperemis.
Leher : Letak trakea di tengah,
pembesaran kelenjar getah bening -/-.
 Thoraks :
Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Cor : bunyi jantung I/II regular,murmur (-),gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikular,ronki(-),wheezing (-)

Abdomen :
Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar.
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU normal

Ekstremitas : akral hangat, deformitas -/-, CRT <2 detik

STATUS NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal

kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -
 STATUS NEUROLOGIS
Saraf kranial
Kanan Kiri
N.I Normal Normal
N.II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Refleks cahaya langsung + +
tak langsung + +
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebra Normal Normal
M.obliqus superior Normal Normal
N.V
Sensorik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
V1
V2
V3
Saraf Kranialis (lanutan)
N.VII
Sensorik Tidak dilakukan
Motorik Mengerutkan dahi = normal simetris
Mengangkat alis = normal simetris
Memejamkan Mata = normal simetris
Meringis/senyum = normal simetris
Menggembungkan pipi = normal simetris
Mencucu = normal simetris
Plika nasolabialis = normal simetris
N.VIII
Vestibularis Tidak dilakukan
Cochlearis : Tidak dilakukan
Rhinne
Weber
Swabach

N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 post.lidah Tidak dilakukan
Saraf Kranialis (lanutan)

N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Arkus faring Simetris
Letak uvula Di tengah
N.XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N.XII
Deviasi lidah (menjulur) (-)
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Tremor (-)
MOTORIK
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 3333
Ekstremitas bawah 5555 3333
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas bawah Eutrofi Eutrofi
MOTORIK (LANJUTAN)
Refleks Kanan Kiri
Fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Patologis
Hoffmann - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
 SENSORIK
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia
Nyeri
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
PERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
Hematologi
hemoglobin 15,0 13-16 g/dl
Leukosit 9.600 5000-10.000 u/l
Hematokrit 42 40-48 %
Trombosit 279.000 150.000-400.000 /ul
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 184 <200 Mg/dl
Elektrolit
Natrium 138 135-145 Mmol/l
Kalium 3,7 3,8-5,0 Mmol/l
Chlorida 102 98-106 Mmol/l
CT-SCAN
Tampak lesi hiperdens
pada corona radiata
kanan batas tidak tegas
Tak tampak deviasi
midline
System ventrikel normal
Kortikal sulci dan gyri
normal(lebar dan dalam)
Orbita kiri dan kanan
normal
Tulang-tulang normal
SKORING
Siriraj skor

NO Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran 0 : Compos Mentis X 2,5 -
1 : Mengantuk
2 : koma
2 Muntah 0 : tidak X2 -
1 : ya
3 Nyeri Kepala 0 : tidak X2 +
1: ya
4 Tekanan Darah Diastolik X 10% 90
5 Ateroma 0 : tidak ada X (-3) +
1 : salah satu atau
lebih (DM, Agina
pectoris, Penyakit
pembuluhdarah)
6 Konstanta -12 -12
Skor Siriraj
Rumus

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x

diastolic) (3 x tanda atheroma) - 12

Interpretasi :
Skor >1 : perdarahan serebri
Skor <1 : infark serebri
Skor -1 s/d 1 : meragukan

Pada pasien :
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12 = -4
DIAGNOSIS
Diagnosis klinik :
Hemiparesis dextra, disertai hipertensi grade I.
Diagnosis topis :
Hemisphere dextra
Diagnosis etiologis :
stroke non hemoragik
Diagnosis patologis:
trombosis
Diagnosis Banding :
tumor intracranial.
TATALAKSANA
Non medikamentosa :
Tirah baring.
Diit lunak tinggi serat.
Fisioterapi.

Medikamentosa :
Pertahanan hemodinamik : IVFD RL 8 tpm.
Antiplatelet : Aspilet 1x1 tablet (80-120 mg/hari)
Neuroprotektor : Citicoline 2 x 500 mg
Antihipertensi : Captopril 2 x 25 mg tablet +
Amlodipine 1 x 5 mg
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.
Sekian