PRESENTASI KASUS

Pembimbing : dr. Maula Nurrudin Gaharu,

Sp.S
Oleh : Sarah Kemalasari - 1102010264

EPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

umah Sakit Bhayangkara TK. I R. Said Sukanto
eriode 13 Juni 16 Juli 2016

Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin: Laki-laki
Usia : 51 tahun
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan
: Polisi
Suku : Jawa
Alamat : Kebon Pala 10/10
Tanggal masuk RS : 16 Juni 2016
Tanggal pemeriksaan
: 17 Juni 2016

Keluhan Utama
Bicara meracau sejak dua hari SMRS.

Keluhan Tambahan
Rasa baal pada tangan dan kaki kanan,
pusing.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan keluhan bicara
meracau sejak dua hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan dirasakan setelah
pasien pulang kerja. Pasien biacara
meracau seperti orang bingung. Pasien
meminta diambilkan sesuatu oleh istrinya
namun
salah
menyebutkan
nama
bendanya. Pasien masih bisa diajak
berkomunikasi,
namun
kadang-kadang
seperti orang bingung.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Sebelumnya pasien ke poli internis untuk
kontrol hipertensi dan diabetes mellitusnya,
didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg dan
gula darah sewaktu 267 mg/dl. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala sejak dua hari yang
lalu, sakit kepala dirasakan cenut-cenut.
Kemudian didapatkan pasien bicara meracau
serta pasien mengeluhkan rasa baal pada
tangan dan kaki kanan, lalu pasien disarankan
untuk dirawat dan dirujuk ke saraf. Pasien tidak
pernah mengeluhkan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi
tidak terkontrol.
Pasien memiliki riwayat diabetes
mellitus tidak terkontrol.
Pasien menyangkal adanya riwayat
penyakit jantung.
Pasien menyangkal adanya riwayat
trauma.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Adik
pasien
hipertensi.

memiliki

riwayat

Riwayat Alergi
Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki kebiasaan
merokok dan sudah lama berhenti.
Pasien mengaku memiliki pola makan
yang teratur.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Tidak ada aktivitas olahraga.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis (17 Juni 2016)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis; GCS E4M6V5
Tanda - tanda vital:
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Pernafasan: 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,4C

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis (17 Juni 2016)
Kepala :
Normocephal, distribusi rambut merata, tidak ada bekas
luka.

Mata :
Mata simetris, pupil : 3mm/3mm, isokor, sklera ikterik
-/-, konjungtiva anemis -/-, refleks cahaya langsung +/+,
dan refleks cahaya tidak langsung +/+.
Hidung :
Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, sekret
-/-.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis (17 Juni 2016)
Mulut :
Mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia
atau lesi lain; oral hygiene baik; tidak ada deviasi,
fasikulasi dan atrofi lidah.
Telinga :
Bentuk normal dan simetris, aurikula normal, serumen +/
+, hiperemis -/-, tidak ada luka dan perdarahan.
Leher :
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis (17 Juni 2016)

Thoraks (Cor) :
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Iktus kordis tidak teraba.
Perkusi Batas jantung normal.
Auskultasi S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Thoraks (Pulmo) :
Inspeksi Simetris dalam keadaan statis/dinamis.
Palpasi Fremitus normal, simetris kanan dan kiri.
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis (17 Juni 2016)
Abdomen :
Inspeksi Datar, tidak ada bekas luka/lesi.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, hepar dan
lien tidak teraba.
Perkusi Timpani pada seluruh kuadran abdomen.
Auskultasi Bising usus (+) normal 5 kali/menit.

Ekstremitas :
Atas

: Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat

deformitas, sianosis, bekas luka maupun benjolan,
capillary refill time < 2 detik.
Bawah : Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat
deformitas, sianosis, bekas luka maupun benjolan,
capillary refill time < 2 detik.

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)

Kesadaran
GCS : 15 (E4, M6, V5)
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk
Laseque
Kernique
Brudzinski I
Brudzinski II

:
:
:
:
:

(-)
(-/-)
(-/-)
(-)
(-/-)

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)
N. I (N. Olfactorius)

ND/NS: Normal.
N. II (N. Optikus)
Visus Normal.
Lapang pandang Normal.
N. III (N. Okulomotor), N. IV (N. Troklearis), N. VI (N.
Abducens)
Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.
Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm, refleks cahaya langsung
dan tidak langsung ++/++
Pergerakan kedua bola mata normal ke segala arah.
Tidak terdapat nistagmus, diplopia, dan strabismus pada kedua
bola mata.

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)
N. V (N. Trigeminus)
Sensorik V1, V2, V3 : normal
Motorik :
Menggigit Baik, tidak ditemukan paresis di otot pengunyah.
Membuka rahang Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi.
N. VII (N. Facialis)
Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior lidah baik.
Motorik :
Mengernyitkan dahi : Normal.
Mengangkat alis : Normal, simetris.
Memejamkan mata : Normal, simetris.
Menggembungkan pipi : Normal, simetris.
Mencucu : Normal, simetris.
Meringis : Normal, sulcus nasolabialis simetris.

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)
N. VIII (N. Vestibulocochlear)
Gesekan jari AD: baik ; AS: baik.
Detik jam AD: baik ; AS: baik.
Tes berbisik AD : baik ; AS : baik.
Garpu tala
Rinne : Sulit dilakukan.
Weber : Sulit dilakukan.
Schwabach : Sulit dilakukan.
Dix-Hallpike : Tidak dilakukan.
Post-pointing
Tangan kanan : Tidak dilakukan.
Tangan kiri : Tidak dilakukan.
Romberg : Tidak dilakukan.
Stepping test : Tidak dilakukan.

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)
N. IX (N. Glossopharyngeal)
Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah baik.
Motorik : Refleks menelan baik.
N. X (N. Vagus)
Tidak tedapat disfonia maupun disfagia.
Refleks muntah : Tidak dilakukan.
Arkus faring : Simetris.
Letak uvula : Di tengah.

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)
N. XI (N. Accessory)
Mengangkat bahu : Normal.
Memalingkan kepala: Normal.
N. XII (N. Hypoglossal)
Deviasi lidah : Tidak terdapat deviasi.
Atrofi/fasikulasi : -/ -

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)

Kekuatan otot :
Lokasi

Kanan

Kiri

Ekstremitas Atas

5555

5555

Ekstremitas Bawah

5555

5555

Lokasi

Kanan

Kiri

Ekstremitas Atas

Normotonus

Normotonus

Ekstremitas Bawah

Normotonus

Normotonus

Tonus :

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)

Klonus :
Lokasi

Kanan

Liri

Patella

Achilles

Lokasi

Kanan

Kiri

Ekstremitas Atas

Eutrofi

Eutrofi

Ekstremitas Bawah

Eutrofi

Eutrofi

Trofi :

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)

Refleks Fisiologis
Biceps
: +/+
Triceps
: +/+
Patella
: +/+
Achilles
: +/+

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)

Refleks Patologis :
Hoffman Tromnner : -/Babinski
: -/Chaddock
: -/Schaefer
: -/Gordon
: -/Oppenheim
: -/-

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)

Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas Atas danBawah
Rangsang Raba
:
Normoestesia/Normoestesia.
Rangsang Nyeri
:
Normoalgesia/Normoalgesia.
Rangsang Suhu
: Tidak dilakukan.
Rangsang Getar
: Tidak dilakukan.
Proprioseptif
: Normal.
Diskriminasi dua titik
: Normal.

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis (17 Juni 2016)
Otonom
Buang air besar : Normal.
Buang air kecil
: Normal.
Berkeringat : Normal.

Fungsi Luhur
Memori
Kognitif
Bahasa
Agnosia

:
:
:
:

Terganggu.
Terganggu.
Baik.
Pasien sulit mengenal objek dengan baik.

Pemeriksaan Koordinasi
Disdiadokinesia : Tes heel to knee : Tes Telunjuk Hidung : -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (16 Juni 2016)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (17 Juni 2016)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan CT Scan :

Tampak lesi hipodens

multiple subkorteks
parietal terutama sisi
kiri batas tidak tegas.
Tak tampak deviasi
midline.
Sistem ventrikel
dilatasi ringan.
Sulci/gyri normal
Orbita/aircell mastoid
kanan-kiri normal
Tulang-tulang normal
Kesan:
Akut multiple infark
subkorteks parietal kiri.

Skor Siriraj
No
1

Gejala/Tanda
Kesadaran

Skor Siriraj

Penilaian
0 : compos mentis

Indeks
X 2,5

Skor
-

1 : mengantuk

Muntah

2: semi koma/koma
0 : tidak
X2

Nyeri Kepala

1: ya
0 : tidak

X2

Tekanan Darah

1 : ya
Diastolik

X 10%

+9

Ateroma

0 : tidak

X (-3)

a. DM

1 : ya

-12

-12

2
3

b. Angina pektoris;
KlaudikasioIntermi
ten
6

Konstanta

 Rumus : (2,5 x derajat kesadaran) + (2

x muntah) + (2 xnyeri kepala dalam 2
jam) + (0,1 x diastolik) (3 x pertanda
ateroma) - 12
Pada pasien:
(2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x90)-(3x1)12 = -6
Interpretasi:
Skor<-1 : Infark serebri

Resume
Pasien datang dengan keluhan bicara
meracau sejak dua hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan dirasakan setelah
pasien pulang kerja. Pasien biacara
meracau seperti orang bingung. Pasien
meminta diambilkan sesuatu oleh istrinya
namun salah menyebutkan nama
bendanya. Pasien masih bisa diajak
berkomunikasi, namun kadang-kadang
seperti orang bingung.

Resume
Sebelumnya pasien ke poli internis untuk kontrol
hipertensi dan diabetes mellitusnya, didapatkan tekanan
darah 180/110 mmHg dan gula darah sewaktu 267
mg/dl. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak dua
hari yang lalu, sakit kepala dirasakan cenut-cenut.
Kemudian didapatkan pasien bicara meracau serta
pasien mengeluhkan rasa baal pada tangan dan kaki
kanan, lalu pasien disarankan untuk dirawat dan dirujuk
ke saraf. Pasien tidak pernah mengeluhkan seperti ini
sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan kesadaran
kompos mentis, tampak sakit sedang, TD: 160/90
mmHg, N: 88 kali/menit, RR: 20 kali/menit, S: 36,4 C.

Resume
Pemeriksaan neurologis:
GCS E4M6V5=15.
Pemeriksaan nervus kranialis didapatkan normal.
Kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah 5555/5555.
Refleks fisiologis normal
Refleks patologis: Sensorik: Normoestesi.
Otonom: Baik.
Pemeriksaan Fungsi Luhur
Memori
: Terganggu.
Kognitif
: Terganggu.
Bahasa
: Baik.
Agnosia : Pasien sulit mengenal objek dengan baik.
Pemeriksaan CT scan di dapatkan akut multiple infark
subkorteks parietal kiri

Diagnosis
Klinis : Afasia anomik, hipertensi
grade 1
Topis : Hemisfer serebri sinistra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik.

Diagnosis Banding
Stroke Hemoragik

Penatalaksanaan
Umum
Observasi tanda-tanda vital (tekanan
darah, suhu, nadi, respiratory rate)
Breathing
Blood
Brain
Bladder
Bowel

Penatalaksanaan
Khusus
Medikamentosa

Pertahanan hemodinamik: Ringer Laktat (8jam).

Antiplatelet : Aspilet 1x1 tablet (80-120 mg/hari).
Neuroprotektor : Citicoline injeksi 3x1 (500 mg).
Antihipertensi : Captopril 2x25 mg tablet.
Antihistamine reseptor H2 : Ranitidin injeksi 2 x1 amp
Obat-obatan untuk pencegahan gejala lain : asam folat
1x1 tablet.

Fisioterapi : Terapi bicara.

Nonmedikamentosa: pengendalian faktor resiko
(Hipertensi dan DM) dan perbaikan pola hidup.

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam
Quo ad sanationam : dubia ad
bonam

TERIMA KASIH