+

Preseptor:
Erwan Martanto, dr., SpPD,
SpJP(K)

Clinical
Report
Tuberculosis Paru
Session
Prishneesha Kalatharan
Puteri Fadillah Zahra

I. Keterangan Umum
Nama

: Ny. TS
Kelamin
: Perempuan
Umur
: 32 tahun
Alamat
: Cimareme Sumedang
Pekerjaan
: IRT
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Tanggal masuk RS
: 2 Januari 2017
Tanggal pemeriksaan
: 3 Januari 2017

II. Keluhan Utama

Batuk

III. Anamnesis Khusus

Pasien

datang dengan keluhan batuk sejak 7

hari SMRS, terus menerus, tidak dipengaruhi
oleh aktivitas dan cuaca, tidak ada yang
memperparah
dan
memperingan
batuk
tersebut. Batuk disertai dahak berwarna putih
dengan umlah yang banyak

+
Keluhan

batuk disertai dengan demam, muncul setiap hari,

terus menerus, siang sama dengan malam, pasien tidak
mengukur suhunya saat demam. Keluhan juga disertai
dengan sesak nafas yang terus menerus terutama saat
malam dan pagi hari, tidak ada mengi, sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi, sesak nafas
diperingan dengan istirahat. Keluhan disertai dengan nyeri
dada terutama saat menarik nafas. Nyeri tidak dapat
ditunjuk oleh pasien dan tersa seperti ada yang menekan.
Nyeri dada tidak menjalar. Keluhan disertai dengan mual
tanpa muntah. Terdapat keringat dingin saat malam hari.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Terdapat penurunan BB
sebanyak 3 kg selama 1 bulan.

+ Karena

keluhannya pasien berobat ke puskesmas

kemudian diberikan obat antibiotik dan parasetamol
tetapi keluhan tidak kunjung membaik, kemudian
pasien berobat ke IGD RSUD Sumedang, setelah itu
dilakukan foto thorax dengan hasil TB positif.

Pasien belum pernah mengalami keluhan batuk lama

sebelumnya
dan
tidak
pernah
mengonsumsi
pengobatan paru selama 6 bulan. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes dan
kolesterol sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi. Pasien tidak merokok dan minum alkohol, tidak
ada keluarga dan tetangga yang memiliki keluhan
serupa dan pernah mengonsumsi obat selama 6 bulan.

Pemeriksaan Fisik

I. Kesan Umum
Keadaan
o
o
o
o

umum
Kesan sakit: sakit sedang
Kesadaran: kompos mentis
BB: 40 kg TB: 155 cm IMT:
Gizi: kurang

Tanda-tanda
o
o
o
o

vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Denyut nadi: 88x/menit, reguler, equal, isi
cukup
Respirasi: 24x/menit, torakoabdominal
Suhu: 36,5 0C

II. Pemeriksaan Khusus

KEPALA
Rambut: warna hitam, kuantitas sedikit
dan jarang, tekstur halus, tidak mudah
rontok
Kulit kepala: lesi (-), massa (-)
Tengkorak: simetris, deformitas (-),
benjolan (-), nyeri (-)
Wajah: simetris, ikterus (-), gerakan
involunter (-), massa (-) , edema (-), lesi
(-)

Mata
Posisi bola
mata

di tengah (orthotropia)

Palpebra

hiperemis -/-, edema -/-, lesi

-/-, nyeri intraokular -/-

Konjungtiva anemis
Sklera
Tidak ikterik
Kornea
Lensa
Pupil

jernih
Tidak keruh
bulat isokor ODS 3 mm,
simetris, refleks cahaya +/+
direk dan indirek

Gerak bola
mata

duksi kanan kiri baik, versi

baik, reaksi konvergens +/+

Telinga
Heliks, antiheliks: deformitas
(-), lesi (-), massa (-), edema
(-)
Hidung
Simetris, deviasi septum (-),
pernafasan cuping hidung -/-,
mukosa tenang +/+, secret -/-

Mulut
Bibir

sianosis perioral (-), kering (-), edema

(-), ulkus (-)

Rongga
mulut

Atap: ikterik, palatum durum dan

palatum mole intak, bifid uvula (-)
Mukosa bukal: ikterik (-), oral thrush
(-)
Uvula: ditengah, deviasi (-), edema (-),
lesi (-)
Fetor hepatikum (-)

Gusi

hiperemis (-), anemis (-), atrofi (-),

hipertrofi (-), edema (-), perdarahan (-)

Lidah

frenulum lingua ikterik (-), pergerakan

ke segala arah (+), deviasi (-), papil
atrofi (-), tremor (-), ulkus (-),
fasikulasi (-)

Faring

hiperemis (-)

Tonsil

T1-T1, tenang, hiperemis (-), kripta (-)

+ LEHER
Kelenjar
Getah
Bening
Trakea

Tidak teraba membesar

Deviasi (-), letak di tengah,

simetris
Tidak teraba membesar

Kelenjar
Tiroid
Jugular
5+2 cmH20
Venous
Pressure
(JVP)
Hepatojugul (-)
ar Reflux
(HJR)

+TORAKS
ANTERIOR
Inspeksi
Bentuk dan gerak simetris, retraksi suprasternal,
epigastrium, intercostal (-), deformitas (-), lesi (-),
iktus kordis tidak terlihat, massa (-), pembesaran
vena (-)
Palpasi
Lesi (-), ekspansi pernapasan simetris kanan=kiri,
taktil fremitus kanan=kiri, iktus kordis: intercostal
V linea mid clavicular sinistra, tidak kuat angkat,
thrill (-)

+TORAKS
ANTERIOR
Perkusi
Cor

Pulmo

batas kanan jantung: linea

sternalis dextra
batas kiri jantung:
intercostal V linea mid
clavicular sinistra
batas atas jantung:
intercostal III sinistra

sonor kanan=kiri, batas

paru hepar interkostal IV
sinistra dengan peranjakan
2 cm

Cor

Pulmo

Auskultasi

bunyi jantung S1=S2 murni suara nafas vesikuler

reguler, S3 (-), S4 (-),
kanan=kiri, vokal resonans
kanan=kiri, ronki basah
murmur (-)
kasar (+/-), wheezing (-/-),

TORAKS
POSTERIOR

Inspeksi
bentuk dan gerak simetris, deformitas (-)
Palpasi
taktil fremitus: kanan=kiri, ekspansi pernapasan
simetris kanan=kiri
Perkusi
sonor kanan=kiri, batas paru hepar kanan dan kiri
torakal 7 dengan peranjakan 2 cm
Auskultasi
suara nafas vesikuler kanan=kiri, vokal resonans
kanan=kiri, suara tambahan (-), ronki (-/-),

+
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk: datar
Kulit: dilasi vena (-), caput medusa (-), lesi (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi
Dinding perut: supel, tidak teraba massa
Hepar: tidak teraba membesar
Lien: tidak teraba membesar
Ruang traube: kosong
Ginjal: kanan dan kiri tidak teraba membesar
Perkusi
Pekak pindah pekak samping tidak ada

+
EKSTREMITAS
ATAS
Bentuk simetris, deformitas (-), lesi (-), edema
(-)
Kulit: akral hangat, CRT < 2
Pergerakan: full ROM
KGB aksila tidak teraba membesar

+
EKSTREMITAS
BAWAH
Bentuk simetris, deformitas (-), edema (-),
atropi otot (-)
Pergerakan: full ROM
Pembesaran vena (-)
KGB inguinal tidak teraba membesar
Pulsasi arteri femoralis (+) kanan=kiri

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi
Hb
: 10,1 g/dL (N: 13,5-17,5)
Hematokrit : 32 % (N: 40-52)
Leukosit : 6800/mm3 (N: 4400-11300)
Trombosit : 287.000/mm3 (N: 150.000-450.000)

+Foto Toraks

+
Diagnosis
Banding

TB

paru kasus baru

Bronchopneumonia

+
Diagnosis
Kerja

TB

Paru kasus baru

Usul Pemeriksaan
Lab

darah rutin
Foto Thorax
Tes Tuberkulin
Sputum BTA

Penatalaksanaan
Non-farmakologis
Tirah baring
Farmakologis
IVFD RL 500 ml 20 gtt/m
Paracetamol 3x500 mg PO
Ambroxol 3x30 mg PO
OAT kategori I kombinasi dosis tetap:
Rifampicin/Isoniazid/Pyrazinamid/Ethambutol
150/75/400/275
3x1 PO

Prognosis
Quo

ad Vitam

: ad bonam

Quo

ad Functionam

: ad bonam

Quo

ad Sanationam

: ad bonam

Click icon to add

picture

Tuberculosis
Click icon to add
picture

Definisi

Penyakit

tuberculosis (TB) adalah suatu

penyakit infeksi kronik yang menyerang
hampir semua organ tubuh manusia dan yang
terbanyak adalah paru-paru

Epidemiologi
Insiden

global: 1/3 penduduk dunia

terinfeksi oleh TB, terjadi sebagian besar di
negara berkembang

75%

TB menyerang usia produktif yakni umur

20-50 tahun

Indonesia

menempati urutan
India, Cina dan Afrika Selatan

ke 4 setelah

+
CARA PENULARAN
DROPLE
T
INFECT.

PASIEN TUBERKULOSIS
BTA (+) daya penularan
tergantung banyaknya
kuman yang dikeluarkan

Menyebar dari paru ke organ

lainnya melalui sistem
perdarahn, limfe atau
penyebaran langsung ke

+
KLASIFIKASI
1. Lokasi anatomi penyakit

TB paru TB yang melibatkan parenkim paru atau

trakeobronkial, termasuk TB milier

TB ekstra paru TB yang terdapat di organ luar

parenkim paru seperti: pleura, kelenjar getah bening,
abdomen, genitourinaria, kulit, sendi, tulang, otak dll

KLASIFIKASI
2. Berdasarkan hasil BTA

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak

Tuberkulosis menunjukkan hasil BTA positif
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak
Paru BTA
menunjukkan BTA positif dan biakan positif
(+)

Tuberkulosis
Paru BTA (-)

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan

BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan
radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif
serta tidak respons dengan pemberian
antibiotik spektrum luas
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan
BTA negatif dan biakan M.tuberculosis positif

KLASIFIKASI
3. riwayat pengobatan

Kasus baru
Pasien belum mendapat pengobatan OAT atau
sudah pernah menelan OAT <1 bulan.
Kasus kambuh (relaps)
Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat
OAT dan dinyatakan sembuh, saat ini
terdiagnosis TB lagi
Kasus diobati kembali setelah gagal
Pasien pernah diobati tetapi dinyatakan gagal
pada pengobatan terakhir

KLASIFIKASI
3. riwayat pengobatan

Kasus diobati kembali setelah putus berobat (lost to FU)

Pasien pernah berobat tetapi sempat putus karena lost to follow up
Lain-lain
Pasien pernah diobati tetapi hasil akhir pengobatan belum diketahui
Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak
diketahui

+
DIAGNOSIS
GEJALA
KLINIS
Gejala respiratory
Batuk > 2 mgg
Batuk berdahak/darah
Sesak nafas
Nyeri dada

Gejala sistemik
Demam
Malaise
Penurunan BB
Anoreksia

PEM. FISIK
suara nafas
bronkial,amforik,sua
ra napas melemah,
ronki basah, tandatanda penarikan
paru, diafragma dan
mediastinum
pleurittis
tuberkulosis: Pada
perkusi ditemukan
pekak
pada auskultasi
suara napas yang
melemah tidak
terdengar pada sisi
yang terdapat cairan

PEM.
PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi: Foto toraks PA
TB inaktif: Fibrotik , Kalsifikasi
(Schwarte)
lesi TB aktif :
Bayangan berawan / nodular di
segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah
Kavitas, dikelilingi oleh bayangan
berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura

Bakteriologi: Dahak
Sewaktu/spot, Pagi, Sewaktu/spot
+ + - Mikroskopik (+)
+ - - ulang BTA 3 kali , bila + - Mikroskopik (-)
- - - Mikroskopik (-)

+
TES TUBERKULIN
Anak masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan
diagnosis TB

Dewasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang

individu sedang atau pernah mengalami infeksi Mycobacterium
tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya

Menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D(Purified Protein Derivative)

secara intrakutan

Dasar tes tuberkulin reaksi alergi tipe lambat

+
Setelah 48-72 jam tuberkulin
disuntikkan reaksi berupa
indurasi kemerahan yang
terdiri dari infiltrat limfosit
yakni reaksi persenyawaan
antara antibodi seluler dan
antigen tuberkulin

a). Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no

sensitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol.
b). Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity. Di sini
peran antibodi humoral masih menonjol.
c). Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan low grade sensitivity. Di
sini peran kedua antibodi seimbang.
d). Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di
sini peran antibodi seluler paling menonjol.

+
PENGOBATAN
Diberikan dalam 2 tahap:
Tahap

awal (intensif) :

diberikan

tiap hari, selama 2 bulan

Bila

pengobatan tahap intensif diberikan secara

tepat, pasien menular menjadi tidak menular dalam
kurun waktu 2 minggu.

Tahap

lanjutan

- Diberikan 3x seminggu selama 4 bulan.

+
OBAT ANTI TUBERKULOSIS
(OAT)

+Kombinasi dosis tetap (Fixed dose

combination)
Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :
- Empat OAT dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg,
pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg
- Dua OAT dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg dan isoniazid
150mg

+
Pemantauan pengobatan
setiap bulan

+HASIL PENGOBATAN Pasien TB

+
EFEK SAMPING PENGOBATAN

+
EFEK SAMPING PENGOBATAN

+
TB RESISTAN OBAT

TERIMA KASIH