Tutorial

Identitas
Nama Pasien : An SQ
Umur : 14 tahun
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 14-2-2002
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Nama/ Usia Ayah : Tn. S (37 tahun)
Nama/ Usia Ibu : Ny.R (31 tahun)
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Anak ke : 2 dari 2 bersaudara (kakak sudah meninggal karena
kecelakaan)
Tanggal masuk RS : 10 Januari 2017
Alamat : Mahayati No.51, Klender, Jakarta Timur
 Anamnesis
(Alloanamnesa dengan ibu pasien
pada 10 Januari 2017 pukul 10.50 WIB)

Keluhan Utama
Tangan dan kaki teraba dingin sejak
14 jam sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari
14 jam 5 jam
Sebelum Saat
sebelum setelah
masuk masuk pasien
masuk masuk
muntah
RS RS darah terus
RS RS
Demam dirasakan menerus
terus menerus, dan dalam
ujung
demam timbul jumlah
tangan
mendadak, tidak yang
menggigil. dan kaki
banyak,
Lesu, tidak mau teraba Diberikan darah
makan, kepala dan dingin, tatalaksana berwarna
otot drasakan nyeri anak keadaan merah
dan pasien juga tampak membaik
mengeluhkan nyeri segar, tidak
gelisah
perut, mimisan, gusi bercampur
dan
berdarah, bintik makanan,
tampak
merah di kulit tidak
disangkal, BAB dan sesak
menyembur
BAK normal. napas.
. BAB
berwarna
merah
segar
Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan
dan Alergi

Belum pernah menderita sakit yang

sama seperti ini
Selama di rumah, telah diberikan
obat penurun demam dari dokter
klinik, namun tidak ada perbaikan.
Tidak ada riwayat alergi
 Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang
menderita sakit yang sama seperti
pasien
 Riwayat Psikososial
Pasien makan tiga kali sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien juga
gemar mengkonsumsi buah-buahan. Pasien selalu dibekali makanan oleh
orang tua pasien sehingga pasien tidak pernah jajan sembarangan di luar
rumah.
Pasien tinggal di rumah bersama dengan ayah dan ibu pasien dengan
ukuran rumah 6x6 m, ventilasi dan pencahayaan baik, banyak baju
menggantung di rumah keluarga pasien, Ibu pasien jarang membuang
barang barang yang sudah tidak terpakai dan sering ditaruh di halaman
depan sehingga sering menimbulkan genangan air.
Saat ini, pasien bersekolah di sebuah SMP yang berjarak 2 km dari
rumahnya, tidak ada teman pasien yang menderita sakit demam berdarah
Menurut ibu pasien, tetangga dekatnya (hanya berjarak satu rumah dari
rumahnya) memiliki anak yang juga baru saja dirawat di rumah sakit karena
demam berdarah. Anak pasien sering bermain bersama anak tersebut.
Dalam waktu dekat terakhir pasien tidak berpergian kesuatu daerah
tertentu.
 Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
Ibu rutin memeriksakan
kehamilannya ke dokter (8 kali).
Tidak ada riwayat penyakit berat
pada saat kehamilan. Persalinan
spontan ditolong bidan. Bayi cukup
bulan, langsung menangis dan tidak
terdapat cacat bawaan dengan berat
badan lahir 3700 gram, panjang
badan 50 cm.
 Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
Ibu rutin memeriksakan
kehamilannya ke dokter (8 kali).
Tidak ada riwayat penyakit berat
pada saat kehamilan. Persalinan
spontan ditolong bidan. Bayi cukup
bulan, langsung menangis dan tidak
terdapat cacat bawaan dengan berat
badan lahir 3700 gram, panjang
badan 50 cm.
 Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik kasar: Usia 6 bulan anak mulai merangkak,
usia 12 bulan anak sudah mulai berjalan.
Motorik halus: Usia 3 bulan sudah memegang
gerincingan. Pada umur 9 bulan anak sudah dapat
memasukan mainan ke cangkir Saat ini anak bisa
menggambar
Bicara: Usia 3 bulan mulai mengoceh. Mengucapkan
kata maa.. Paa.. Pada umur 9 bulan dan Saat ini
anak sudah dapat berbicara lancar.
Sosial: Anak mulai mengenal wajah orangtuanya
dan tersenyum usia 3 bulan. Saat ini anak sudah
bermain dengan teman-teman sebayanya.
Riwayat Imunisasi
 Riwayat Makan dam Minum
0-6 bulan
ASI eksklusif
7 bulan-12 bulan
ASI, susu formula dan nasi tim yang telah disaring yang
berisikan nasi, sayuran seperti wortel atau brokoli, lauk
seperti 2 buah ikan yang disaring atau dihaluskan.
12 bulan-sekarang
Mengkonsumsi makanan sama seperti keluarga.keluarga
makan teratur dengan frekuensi 3x dalam satu hari,
sering mengkonsumsi nasi 1 centong lengkap dengan lauk
seperti telur atau tahu tempe, ikan, dan ayam sebanyak 1
potong dan sayur mayor sebanyak 1 mangkuk.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, gelisah
Kesadaran : Compos mentis

TANDA VITAL
Tekana darah: 90/70 mmHg
Nadi : 120x/menit, regular, isi kurang, terasa
lemah
Respirasi : 28x/menit, kedalaman cukup
Suhu : 39C
 Status Gizi
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 160 cm

Kesimpulan Status Gizi

BB/U : 70/51 x 100 % = 137 % ( Gizi
Lebih )
TB/U : 160/164 x 100 % = 97,5 %
( Normal )
BB/TB : 70/48 x 100 % = 145,8 %
( Obesitas )
 Kepala: Normocephal
Rambut : Hitam merata
Kulit: Pigmentasi kulit normal, tidak sianosis ,
tidak ikterik , tidak pucat , tidak ada purpura ,
tidak ada eritema , tidak ada edema
Mata : Kelopak mata cekung, konjungtiva tidak
anemis , sclera tidak ikterik , kornea jernih,
refleks cahaya positif
Telinga : Normotia, simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada
septum deviasi , tidak ada pernapasan cuping
hidung
Mulut : Mukosa bibir tampak kering, faring tidak
hiperemis
 Leher : Simetris, KGB tidak membesar
Paru
- Inspeksi : Simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang
tertinggal saat bernapas , tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
- Palpasi: Simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada
bagian dada yang tertinggal saat bernapas, tidak nyeri tekan
- Perkusi: Sonor di semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS 4
linea midclavicularis dextra.
- Auskultasi: Terdengar suara vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga V garis midklavikula sinistra
- Perkusi : Batas jantung relatif dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-) , gallop (-)
 ABDOMEN
- Inspeksi : abdomen datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : nyeri tekan (+), turgor kulit normal
- Perkusi : timpani
EKSTREMITAS
- Superior : Akral dingin, CRT > 2 detik
- Inferior : Akral dingin, CRT > 2detik
Rumple Leede test (+)
 Tungkai Tungkai Lengan Lengan
kanan kiri kanan kiri

Refleks Normal Normal Normal Normal

Fisiologis

Refleks - - - -
patologis

M.Sign - - - -

Sensibilitas Baik Baik Baik Baik

Meningeal Sign

Kaku kuduk ( -)
Brudzinski I ( - )
Brudzinski II ( - )
Kernig sign ( - )
Lasegue sign ( - )
 Hasil Laboratorium
10 Januari 2017

Hematologi Hasil Nilai Satuan

norm
al
Hb 17 12 gr %
15,2
Leukosit 10 4,3 103/uL
13,0
Hematokr 48 36,0 %
it 47,0
Trombosi 90 150 Ribu / mm3
t 450
 Hasil laboratorium
16 Januari 2017

Hematolog Hasil Nilai Satuan

i norm
al
Hb 15 12 15,2 gr %
Leukosit 9,5 4,3 103/uL
13,0
Hematokr 45 36,0 %
it 47,0
Trombosit 60 150 Ribu / mm3
450
Analisa Masalah
 - Akral dingin
- Gelisah
- Nadi cepat
- CRT > 2
- Tekanan darah menurun

SYOK