Anda di halaman 1dari 43

CASE REPORT SESSION

PERDARAHAN POST PARTUM E.C


RETENSIO PLASENTA

DISUSUN OLEH:
REISA MAULIDYA TAZAMI
G1A213048
PEMBIMBING:
DR. HANIF M. NOOR, SP.OG
PENDAHULUAN
PPP Perdarahan yang > 500 ml setelah bayi lahir.
PPP primer, terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya
disebabkan o/ atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio
plasenta, inversio uteri, gangguan pembekuan darah.
PPP sekunder, terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya
pada 6-10 hari setelah persalinan, sebab yang tersering
adalah sisa plasenta.1,6
Retensio plasenta Plasenta yang tetap tertinggal dalam
uterus jam setelah anak lahir.
Angka kejadian PPP 0,4-10%. Retensio plasenta
merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan
postpartum (20-30% kasus)
IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. W
Umur : 17 tahun
Suku/Bangsa : Melayu / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 10 Desa Simpang Sungai Duren
Os datang ke IGD RSUD Raden Mattaher hari Senin, tanggal
30 September 2014 pukul 23.14 WIB.
Os datang ke ruang VK bagian Obsgyn RSUD Raden
Mattaher, hari Selasa, tanggal 1 Oktober 2014 pukul 01.00
WIB.
KELUHAN UTAMA

Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3


hari SMRS.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Os merupakan rujukan dari RS Arafah dengan diagnosis P1A0 post
partus spontan dengan Perdarahan Post Parum lanjut e.c sisa
plasenta
Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari
SMRS, darah yang keluar merembes, berwarna merah tua, dalam
sehari os dua kali mengganti softex, dan disertai rasa mules.
Sebelumnya menurut pengakuan Os, pada hari Jumat (26/09)
sekitar pukul 14.30 WIB os merasa mules, kemudian malamnya
Os datang ke bidan dan diberi obat sakit perut.
Di rumah, Os mengaku merasakan nyeri perut yang menjalar
sampai pinggang (+), keluar lendir campur darah (+), keluar air-
air (+), dan sekitar pukul 04.00 WIB (Sabtu, 27/09) Os mengaku
melahirkan sendiri di dalam kamar mandi tanpa bantuan dengan
keadaan bayi meninggal, tali pusat terlepas sendiri, dan ari-ari
tidak lahir.
CONT

Pada hari Selasa (30/09) Os ke RS Arafah karena


perdarahan yang terus merembes sejak setelah
melahirkan, Os diberikan terapi infus cairan dan dilakukan
pemeriksaan USG dengan hasil masih ada plasenta di
dalam rahim.
Os kemudian dirujuk ke RSUD Mattaher dengan diagnosis
P1A0 post partus spontan dengan PPP lanjut e.c sisa
plasenta. Riwayat diurut (-), riwayat minum jamu-jamuan
(-), riwayat terjatuh (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-),Hepatitis (-),Asma(-), DM (-), PJK (-), TB


(-).
DATA KEBIDANAN
Haid
Riwayat Riwayat
Menarche : 12 kehamilan
tahun Kehamilan,
Persalinan dan sekarang
HPHT :
nifas yang lalu: GPA : G1P0A0
21/01/2014
Lama haid : 7 hari Ini HPHT :
Siklus : 28 hari Riw. KB: Pasien 21/01/2014
Dismenorrhea : tidak pernah TP :
Tidak menjadi aseptor 28/10/2014
Riwayat KB
UK : 35 minggu
Perkawinan : 4 hari
Pasien belum
menikah ANC : --
Imunisasi : --
Pemeriksaan Fisik

KU : Lemah Pemeriksaan Fisik


Kesadaran : CM Umum
Tanda Vital :
TD : 100/70 Kepala
mmHg
HR : 90 Rambut : Kebersihan
x/menit cukup, rontok (-)
RR : 18 Wajah : Pucat (+), sianosis
x/menit (-), cloasma gravidarum (-)
Temp : 36,4 Mata : CA (+/+), sklera
C ikterik (-/-), pupil isokor
Kenaikan berat THT : Dbn
badan selama hamil Mulut : Dbn
: 5 Kg Leher : Dbn
Tinggi badan :
165 cm
Thorax
Abdomen :
Inspeksi : Simetris Cembung, membesar
kanan dan kiri, retraksi (-), asimetris, linea nigra (+),
mammae dbn striae albicans (+)
Palpasi : Stem fremitus
kanan = kiri
Genitalia Eks : Labia
Perkusi : Sonor pada
semua lapangan paru mayora/minora simetris,
Auskultasi :
Pulmo : Vesikuler (+/+), Ekstremitas : Simetris
ronkhi (-/-), wheezing (+), akral dingin (-/-),
(-/-)
edema (-/-)
Cor : BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan luar
TFU : 3 jari di atas
pusat

Pemeriksaan dalam
Inspekulo :
Portio : Livide
OUE : Terbuka, tampak
plasenta
Vaginal Touche:
tanpa tali pusat
Tidak dilakukan
Fluksus : Perdarahan
(+) aktif
Fluor :-
Erosi :-
Laserasi :-
Polip :-
Cavum Douglas : Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin
Hb : 4,1 gr/dl
Ht : 13,9 L %
Eritrosit : 1,78 106/mm3
Leukosit : 6,1 H 103/mm3
Trombosit : 344 103/mm3
Golongan Darah : B+
Kimia darah
GDS : 96 mg/dl
Urine rutin : Tidak dilakukan
Diagnosis Kerja
Prognosis
Perdarahan Post
Dubia ad bonam
Partum e.c retensio
plasenta, P1A0 post
partus spontan +
Anemia berat
TATALAKSANA

Pasien datang ke VK via : IGD, Pukul 01:00 WIB


(01/10/2014)
Tatalaksana dari IGD
Observasi KU, TTV, dan perdarahan
Oksigenasi
IVFD RL 20 gtt/i drip metergin 1 amp terpasang
R/ Transfusi PRC 1 kolf
TATALAKSANA VK
01.00 05.00 WIB

IVFD 2 line RL 30 gtt/i


Transfusi PRC kolf ke-1
jam 01.30 WIB
Inspekulo Tampak 06.00 07.00 WIB
plasenta di mulut
portio Inj. Induxcin 1 amp i.v
Digitalisasi Plasenta (06.15 WIB)
Inj. Ampicillin 3 x 1
keluar tidak lengkap
250 gr
Pemasangan kateter
(urine 1000 cc)
Jam 05.00 WIB
transfusi PRC 1 kolf
habis
Eksplorasi Pembukaan 4-5
cm, plasenta masih ada
Dilakukan manual plasenta cyto 08.00 10.00 WIB
a/i perdarahan (+) aktif:
Ibu dibaringkan di meja IVFD RL + 2 amp
ginekologi dengan posisi induxcin 30 gtt/I
lithotomic dan IV line Observasi KU, TTV,
terpasang baik. perdarahan
Dilakukan pengosongan perdarahan
kandung kemih. berkurang
Dilakukan tindakan manual Rencana Perbaikan
plasenta, dengan KU
memasukkan tangan kanan Rencana Transfusi
ke dalam introitus vagina PRC sampai Hb 8
hingga ke kavum uteri (tali g/dl
pusat tidak ada) Rencana USG
Manual plasenta berhasil Jam 10.00 WIB Os
dilakukan, plasenta lahir ( pindah bangsal
650 gr) namun
kelengkapan diragukan.
Inj. Induxcin 1 amp i.v
Inj. Metergin 1 amp
IVFD RL + 2 amp induxcin 30
FOLLOW UP

Tangg
Follow up Ket.
al
01/10/ S : Os lemas
14 O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 22x/i, T : 36,2C
TFU : 1 jari dibawah pusar
Kontraksi Uterus : Baik
Hb : 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio
plasenta hari ke-1, P1A0 post partus spontan hari ke-4
+ anemia berat
P : - IVFD RL 30 gtt/i
- Transfusi PRC kolf ke-II jam 15.20 WIB
02/10/14 S : Os lemas
O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 20x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik, lochea rubra (+)
Hb: 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta
hari ke-2, P1A0 post partus spontan hari ke-5 + anemia
berat
P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20
gtt/i
- Transfusi PRC kolf ke-III jam 13.40 WIB
- Transfusi PRC kolf ke-IV jam 17.30 WIB
- Inj. Ca.glukonas 1 amp
- Inj. Lasik 1 amp
03/10/14 S : (-)
O : K/U : sedang, TD : 110/70 mmHg, HR : 80x/i
RR : 22x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar

Kontraksi uterus : Baik


Darah rutin Dilakukan USG

Hb : 10,8 gr/dl
Ht : 32,4 L %
Eritrosit : 4,01 106/mm3
Leukosit : 8,7 103/mm3
Trombosit : 304 103/mm3

Hasil USG: Tampak jaringan


plasenta Sisa plasenta

A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-
3, P1A0 post partus spontan hari ke-6 + anemia ringan
P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/I
- Rencana kuretase besok
04/10/14 S :-
O : K/U : sedang, TD : 110/80 mmHg, HR : 81x/i
RR : 22x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A:Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-4,
P1A0 post partus spontan hari ke-7 + anemia ringan
P : - Premedikasi
- Kuretase
Laporan kuretase a/i sisa plasenta:
1. Pasien dibaringkan di atas meja ginekologi
2. Pasien diatur posisinya dengan letak lithotomi
3. Lakukan premedikasi dengan anastesi
4. Lakukan tindakan septik dan antiseptik
5. Lakukan pemasangan sims atas dan bawah
6. Portio dijepit dengan tenakulum arah jam 11
7. Masukkan sonde 10 cm
8. Kuretase dimulai searah jarum jam, didapatkan darah
30 cc
9. Kuretase selesai
Terapi:
IVFD RL + Metergin 1 amp, Phitosin 1 amp
Ciprofloxacin 2x1
Paracetamol 3x1
05/10/14 S : -
O : K/U : sedang, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 20x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-2, Post manual
plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-5, P1A0 post
partus spontan hari ke-8 + anemia ringan
P: - Metronidazol 3x1
- Paracetamol 3x1
- Cefadroxil 2x1
06/10/14 S: -
O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 20x/i, T : 36,5C
TFU : 3 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual
plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post
partus spontan hari ke-9 + anemia ringan
P: - Cefadroxil 2x1
- Paracetamol 3x1
- Metergin 3x1
Pasien BLPL:
Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta
a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus
spontan hari ke-9 + anemia perbaikan
TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan pasca persalinan

PPP primer/dini, terjadi dalam 24 jam pertama


persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri,
berbagai robekan jalan lahir, dan retensio plasenta. Dalam
kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri dan kelainan
pembekuan darah.
PPP sekunder/lanjut, terjadi setelah 24 jam
persalinan biasanya pada 6-10 hari setelah persalinan,
sebab yang tersering adalah sisa plasenta.1,6
Gejala dan Tanda Tanda dan Gejala Lain Diagnosis Kerja
Uterus tidak berkontraksi dan Syok, bekuan darah pada serviks Atonia Uteri
lembek, perdarahan segera setelah atau posisi telentang akan
anak lahir menghambat aliran darah ke luar

Darah segar yang mengalir segera Pucat Robekan jalan lahir


setelah bayi lahir, uterus kontraksi Lemah
dan keras, plasenta lengkap Menggigil

Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
menit, perdarahan segera (P3), berlebihan, inversion uteri akibat
uterus berkontraksi dan keras tarikan, perdarahan lanjutan

Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontraksi tetapi tinggi Tertinggalnya sebagian plasenta atau
(mengandung pembuluh darah) fundus tidak berkurang ketuban
tidak lengkap, perdarahan segera
(P3)

Uterus tidak teraba, lumen vagina Neurogenik syok Inversio Uteri


terisi massa, tampak tali pusat (bila Pucat dan limbung
plasenta belum lahir)

Sub-involusi uterus, nyeri tekan Anemia Endometristis atau sisa fragmen


perut bawah dan pada uterus, plasenta (terinfeksi atau tidak)
perdarahan, lochea mukopurulen Late postpartum haemorrhage
dan berbau Perdarahan postpartum sekunder
PENGELOLAAN UMUM PPP

Selalu siapkan tindakan gawat darurat


Tatalaksana persalinan kala III secara aktif
Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu
bila dimungkinkan
Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi
kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu
Jika terdapat syok lakukan segera penanganan
Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan
Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan
untuk menentukan penyebab perdarahan
RETENSIO PLASENTA

Retensio plasenta plasenta yang tetap tertinggal


dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.1
Retensio plasenta tertahannya atau belum lahirnya
plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah
bayi lahir.3
KLASIFIKASI

Plasenta adhesive
Plasenta yang belum lahir
dan masih melekat di
dinding rahim o/ karena
kontraksi rahim kurang
kuat untuk melepaskan
plasenta.
Plasenta Akreta o/
karena villi korialisnya
menembus sebagian
lapisan miometrium
(desidua basalis dan
Nitabuch layer).
Plasenta Inkreta o/
karena villi korialisnya
menembus miometrium
Plasenta Perkreta o/
karena villi korialisnya
menembus lapisan otot
hingga mencapai lapisan
serosa dinding uterus
(perimetrium)
Plasenta Inkarserata
Plasenta yang sudah lepas
dari dinding rahim tetapi
belum lahir karena terhalang
oleh lingkaran konstriksi di
bagian bawah rahim.
GEJALA KLINIS
Gejala Separasi/akret Plasenta Plasenta akreta
a parsial Inkarserata
Konsistensi Kenyal Keras Cukup
uterus
Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah Sepusat
pusat
Bentuk Discoid agak globuler Discoid
uterus
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada
Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka konstriksi Terbuka
Separasi Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya
plasenta
Syok Sering jarang Jarang sekali, kecuali
akibat inversion oleh
tarikan kuat pada
MANUAL PLASENTA

INDIKASI:
Perdarahan pada kala III
persalinan kurang lebih 500
cc
Retensio plasenta setelah 30
menit anak lahir
Setelah persalinan yang sulit
seperti forceps, vakum,
perforasi dilakukan
eksplorasi jalan lahir
Tali pusat putus
Perdarahan post partum
yang aktif (berapa pun kadar
hb ibu)
ANALISIS KASUS

Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat ?


Diagnosis pada kasus ini adalah P1A0 post partus
spontan dengan perdarahan post partum e.c
retensio plasenta dan anemia berat.
Berdasarkan hasil analisa, diagnosis pada kasus ini
sudah tepat sesuai yang didapatkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
ANAMNESIS

Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak


3 hari SMRS
Os mengaku melahirkan sendiri di dalam kamar
mandi tanpa bantuan dengan keadaan bayi meninggal,
tali pusat terlepas sendiri, ari-ari tidak lahir, dan
setelah melahirkan terjadi perdarahan dari
jalan lahir.
Data dari anamnesis tersebut mengarah ke perdarahan
post partum yang disebabkan oleh retensio plasenta.
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik umum os lemas, tampak pucat,


konjungtiva anemis (+) yang mengarah ke anemia
Pemeriksaan inspekulo didapatkan perdarahan
aktif yang keluar dari OUE dan terlihat plasenta
tanpa tali pusat di mulut portio
Eksplorasi didapatkan plasenta masih utuh di
dalam rahim
Data yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan dalam
mengarah ke perdarahan post partum yang disebabkan
oleh retensio plasenta disertai anemia
Hal ini sesuai literatur bahwa tanda dan gejala PPP yang
disebabkan oleh retensio plasenta antara lain;
Plasenta belum lahir setelah 30 menit lahirnya
bayi
Perdarahan segera (P3)
Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Inversion uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil Hb 4,1
g/dl yang menunjukkan os memang mengalami
anemia berat.
Setelah dilakukan manual plasenta dan perbaikan KU,
dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil masih
terdapat sisa plasenta.
APA YANG MENYEBABKAN PERDARAHAN POST
PARTUM PADA KASUS INI ?

Pada kasus ini terjadinya PPP disebabkan karena


tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau
melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir retensio
plasenta
Sebab-sebab plasenta belum lahir bisa karena plasenta
belum lepas dari dinding uterus atau karena plasenta
sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi
belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk
melahirkan atau karena salah penanganan kala III,
sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah
uterus yang menghalangi keluarnya plasenta
(inkarserasio plasenta).
Pada kasus ini penyebab tertahannya plasenta disebabkan
oleh persalinan pada pasien ini tanpa pengawasan dan
pertolongan medis tidak adanya usaha untuk
melahirkan / salah penanganan kala III
Sehingga, kemungkinan sebelum plasenta dapat lahir sudah
terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah
uterus yang menghalangi keluarnya plasenta
(inkarserasio plasenta)
Sementara itu, uterus terus berkontraksi untuk
mengeluarkan plasenta yang sebenarnya sudah terlepas
tersebut dan hal ini mengakibatkan terjadinya perdarahan
post partum.
APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI
SUDAH TEPAT ?

Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat; penilaian ku


ibu, observasi perdarahan, resusitasi cairan, transfusi
darah, pemberian uterotonika, manual plasenta,
serta kuretase.
Literatur Bila terjadi PPP
Penilaian cepat ku ibu; kesadaran, nadi, TD, RR,
dan suhu
Pemberian cairan atau transfusi darah
Cari penyebab perdarahan pemeriksaan
atasi penyebab
Pada kasus ini penyebabnya adalah retensio plasenta
dengan perdarahan yang aktif tindakan manual
plasenta
Seperti diketahui salah satu indikasi manual plasenta
adalah perdarahan yang aktif tanpa memandang
kadar hb ibu,
Selanjutnya karena masih terdapat sisa plasenta
dilakukan tindakan kuretase.
Pasien tetap diobservasi KU, TTV, serta perdarahannya
Pemberian infus cairan, antibiotik, uterotonika, preparat
besi, serta transfusi darah bila Hb masih < 8 g/dl.
KESIMPULAN

Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari


perdarahan postpartum (20-30% kasus).
Retensio plasenta merupakan plasenta yang tetap
tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.
Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan
bahaya; perdarahan, syok hemorragik, anemia, infeksi,
polip plasenta sebagai massa proliferative yang
mengalami infeksi sekunder dan nekrosis, serta
degenerasi ganas koriokarsinoma
Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta.