Laporan Kasus

Vertigo dan SNH

Pembimbing :dr. CH.Robert Loho, Sp.S
Oleh : Ashrinda Jussinur 03011046
 Identitas Pasien
Nama Tn. N
Usia 85 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Cempaka Putih, Jakarta Utara
Agama Islam
Status Perkawinan Kawin
Tanggal Masuk 31 Januari 2017
No. RM 172510
 Anamnesis
Autoanamnesis pada 31 Januari 2017 di bangsal
P.Numfor
Keluhan Utama : Pusing berputar sejak 1hari SMRS
Keluhan Tambahan : lemah pada sisi tubuh bagian
kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan
keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS
Awalnya pasien mengeluh pusing berputar yang
terjadi apabila pasien merubah posisi dari duduk ke
berdiri, mual dan muntah disangkal, pusing bekurang
saat menutup mata, pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri pada seluruh kepala seperti dipukul
serta lemah pada sisi tubuh sebelah kiri sejak 3 hari
yang lalu, lemah terjadi secara tiba-tiba
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertesi (-)
Diabetes melitus (-)
Penyakit hati (-)
Penyakit paru (-)
Penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertesi (-)
Diabetes melitus (-)
Penyakit hati (-)
Penyakit paru (-)
Penyakit ginjal (-)
 Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
Kesan sakit: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
GCS: 15
E4M6V5

TANDA VITAL
TD :90/60 mmHg
N: 72x/menit
P: 20x/menit
S: 37,1C
 Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut putih distribusi merata dan tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor d 3mm/3mm, CA (-/-),
SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), konka hiperemis (-) hipertrofi (-), sekret (-),
epistaksis (-)
Telinga : Normotia, liang telinga lapang (+), sekret (-)

Thoraks
Paru : SnV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-),
Jantung : BJ I dan BJ II reguler, M(-), G(-)
Abdomen : Bising Usus (+), Nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+/+/+), Oedem (-/-/-/-)
 Status Neurologis
Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)
Tanda
Rangsangan Brudzinski II (-)/
Meningeal (-)
Laseque (-) / (-)

Kernig (-) / (-)

Afasia Motorik (-)

Afasia Afasia Sensorik

(-)

Disatria (-)
 Nervus Cranialsi
NI Tidak dilakukan
N II Tidak dilakukan
N III Pupil bulat isokor d 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
N IV Pergerakan bola mata baik
NV Membuka mulut dengan baik
N VI Pergerakan mata baik
N VII Memperlihatkan gigi asimetris pada sisi kiri
N VIII Tidak dilakukan
N IX Tidak dilakukan
NX Simetris, uvula ditengah
N XI Pergerakan leher baik
N XII Lateralisasi ke arah kiri, fasikulasi (-), atrofi (-)
 Ekstremitas Atas

Tonus Refleks Fisiologis

Normal Point tip test: tidak ada
Biseps +2/+2
Triseps
kelainan
+2/+2
Trof
Normotrofi

Refleks Patologis
Motoric Hoffman-Trommer -/-
5555/4444

Sensory
Normal/Hipostes
i
 Ekstremitas Bawah

Tonus Refleks Fisiologis

Normal
Patella +2/+2
Achilles +2/+2
Trof
Normotrofi

Motoric Refleks Patologis

5555/4444 Babinski -/-
Chaddock -/-
Schaeffer -/-
Sensory Oppenheim -/-
normal/hipoeste
Gordon -/-
si
Pemeriksaan Penunjang
31/01/2017
Pemeriksaan Penunjang
01/02/2017
 Ringkasan
Pasien laki-laki usia 85 tahun datang ke IGD RSAL dengan
keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS, pusing dirasakan
apabila pasien berubah posisi, pasien juga merasakan lemah
pada sisi tubuh sebelah kiri secara mendadak sejak 3 hari yang
lalu, pasien memiliki riwayat stroke
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/70
mmHg, nadi 72x/menit, pernafasan 20x/menit dan suhu 37.1 0C,
kesadaran compos mentis dengan GCS 15. Pada pemeriksaan
neurologis didapatkan kekuatan motorik atas 5555/4444,
bawah 5555/4444, sensorik atas normal/hipoestesi,bawah
normal/hipoestesi, LNK N VII dan XII Sinistra sentral
 Diagnosis Kerja
AX1 :
Diagnosa Klinis: Vertigo vestibular tipe perifer
Diagnosa Etiologis : Idiopatik
Diagnosa Topis : Kanalis semisirkularis
AX2 :
Diagnosa Klinis: Hemiparesis sinistra, hemihipoesti sinistra,
parese N VII dan XII sinistra sentral
Diagnosa Etiologis : SNH
Diagnosa Topis : Subcortex hemisfer dextra
Diagnosa patologis : Infark
 Penatalaksanaan
IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Inj. Ondansentron 3x8 mg
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Tab. Betahistin 3x2tab
Flunarizin 2x10mg (tunda)
Inj. Citicolin 2x500mg
 Prognosis
Ad vitam : Adbonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
 Follow-Up H+1 31/01/2017
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Pusing berputar, GCS: 15. E4M6V5 AX1 IVFD NaCl 0,9% 20tpm
lemas pada TD: 90/60mmHg K: Vertigo vestibular Inj. Ondansentron 3x8
seluruh tubuh N: 72x/menit tipe perifer mg
terutama sisi P: 20x/menit E: Idiopatik Inj. Ranitidin 2x1 ampul
sebelah kiri S: 37,1C Tab. Betahistin 3x2tab
T: Kanalis semisirkularis
Status Generalis Flunarizin 2x10mg
DBN P: Debris otolit
Status Neurologis
TRM: (-) AX2
LNK: parese N VII dan XII sinistra K : Hemiparesis sinistra,
sentral hemihipoesti sinistra,
Motorik: Sensorik: parese
5555 4444 +- N VII dan XII sinistra sentral
5555 4444 +- E : SNH
R. Fisiologis: +/+ T : subcortex hemisfer
R.Patologis: dextra
Babinski: -/- Chaddock: -/- P : infark
Point tip test: tidak ada kelainan
 Follow-Up H+2 1/02/2017
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Masih terasa pusing GCS: 15. E4M6V5 AX1 IVFD NaCl 0,9% 20tpm
namun tidak TD: 120/80mmHg K: Vertigo vestibular Inj. Ondansentron 3x8 mg
berputar, lemas N: 72x/menit tipe perifer Inj. Ranitidin 2x1 ampul
P: 16x/menit E: Idiopatik Tab. Betahistin 3x2tab
S: 36,5C T: Kanalis Flunarizin 2x5mg
Status Generalis semisirkularis
DBN P: Debris otolit
Status Neurologis
TRM: (-) AX2
LNK: (-) K : Hemiparesis
Motorik: Sensorik: sinistra, hemihipoesti
5555 4444 +- sinistra, parese
5555 4444 + - N VII dan XII sinistra
R. Fisiologis: sentral
RT +2/+2 E : SNH
RB +2/+2 T : subcortex
RP +2/+2 hemisfer dextra
RA +2/+2 P : infark
R.Patologis:
Babinski: -/- Chaddock: -/-
Point tip test: tidak ada
kelainan
 Follow up H+3 2/2/2017
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Pusing berputar, GCS: 15. E4M6V5 AX1 IVFD NaCl 0,9% 20tpm
lemas pada TD: 90/50mmHg K: Vertigo vestibular Inj. Ondansentron 3x8
seluruh tubuh N: 78x/menit tipe perifer mg
terutama sisi P: 18x/menit E: Idiopatik Inj. Ranitidin 2x1 ampul
sebelah kiri S: 36,9C Tab. Betahistin 3x2tab
T: Kanalis semisirkularis
Status Generalis Tab. Aspilet 1x1tab
DBN P: Debris otolit Flunarizin 2x10mg
Status Neurologis Inj. Citicolin 2x500mg
TRM: (-) AX2 Konsul rehab
LNK: parese N VII dan XII sinistra K : Hemiparesis sinistra,
sentral hemihipoesti sinistra,
Motorik: Sensorik: parese
5555 4444 +- N VII dan XII sinistra sentral
5555 4444 +- E : SNH
R. Fisiologis: T : subcortex hemisfer
RT +2/+2 dextra
RB +2/+2 P : infark
RP +2/+2
RA +2/+2
R.Patologis:
Babinski: -/- Chaddock: -/-
Point tip test: tidak ada kelainan
 Follow-Up H+3 3/02/2017
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Badan terasa lemah, GCS: 15. E4M6V5 AX1 IVFD NaCl 0,9% 20tpm
pusing TD: 120/70mmHg K: Vertigo Inj. Ranitidin 2x1 ampul
N: 76x/menit vestibular tipe Tab. Betahistin 3x2tab
P: 18x/menit perifer Tab . Aspilet 1x1tab
S: 36,5C E: Idiopatik Flunarizin 2x10mg
Status Generalis T: Kanalis Inj. Citicolin 2x500mg
DBN semisirkularis Inj. Lodomer 1/2amp im
Status Neurologis P: Debris otolit malam
TRM: (-)
LNK: parese N VII dan XII AX2
sinistra sentral K : Hemiparesis
Motorik: Sensorik: sinistra,
5555 4444 +- hemihipoesti
5555 4444 +- sinistra, parese
R. Fisiologis: N VII dan XII
RT +2/+2 sinistra sentral
RB +2/+2 E : SNH
RP +2/+2 T : subcortex
RA +2/+2 hemisfer dextra
R.Patologis: P : infark
Babinski: -/- Chaddock: -/-
Point tip test: tidak ada
kelainan
 Follow Up H+4 4/2/2017
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Badan terasa GCS: 15. E4M6V5 AX1 IVFD NaCl 0,9% 20tpm
lemah sisi kiri TD: 100/60mmHg K: Vertigo vestibular Inj. Ranitidin 2x1 ampul
N: 82x/menit tipe perifer Tab. Betahistin 3x2tab
P: 20x/menit E: Idiopatik Tab . Aspilet 1x1tab
S: 36,8C T: Kanalis Flunarizin 2x10mg
Status Generalis semisirkularis Inj. Citicolin 2x500mg
DBN P: Debris otolit Inj. Lodomer 1/2amp im
Status Neurologis malam
TRM: (-) AX2
LNK: parese N VII dan XII sinistra K : Hemiparesis
sentral sinistra, hemihipoesti
Motorik: Sensorik: sinistra, parese
5555 4444 +- N VII dan XII sinistra
5555 4444 +- sentral
R. Fisiologis: E : SNH
RT +2/+2 T : subcortex
RB +2/+2 hemisfer dextra
RP +2/+2 P : infark
RA +2/+2
R.Patologis:
Babinski: -/- Chaddock: -/-
Point tip test: tidak ada kelainan
 Follow Up H+5 5/2/2017
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Badan terasa GCS: 15. E4M6V5 AX1 IVFD NaCl 0,9% 20tpm
lemah sisi kiri TD: 110/70mmHg K: Vertigo vestibular Inj. Ranitidin 2x1 ampul
N: 84x/menit tipe perifer Tab. Betahistin 3x2tab
P: 20x/menit E: Idiopatik Tab . Aspilet 1x1tab
S: 36,7C T: Kanalis Flunarizin 2x5mg
Status Generalis semisirkularis Inj. Citicolin 2x500mg
DBN P: Debris otolit Inj. Lodomer 1/2amp im
Status Neurologis malam
TRM: (-) AX2 Bisoprolol 1x2,5mg
LNK: parese N VII dan XII sinistra K : Hemiparesis
sentral sinistra, hemihipoesti
Motorik: Sensorik: sinistra, parese
5555 4444 +- N VII dan XII sinistra
5555 4444 +- sentral
R. Fisiologis: E : SNH
RT +2/+2 T : subcortex
RB +2/+2 hemisfer dextra
RP +2/+2 P : infark
RA +2/+2
R.Patologis:
Babinski: -/- Chaddock: -/-
Point tip test: tidak ada kelainan
 Follow up H+6 6/2/2017
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Badan terasa GCS: 15. E4M6V5 AX1 Inj. Ranitidin 2x1 ampul
lemah sisi kiri TD: 100/60mmHg K: Vertigo vestibular Tab. Betahistin 3x2tab
N: 80x/menit tipe perifer Tab . Aspilet 1x1tab
P: 18x/menit E: Idiopatik Flunarizin 2x5mg
S: 37,0C T: Kanalis Inj. Citicolin 2x500mg
Status Generalis semisirkularis Inj. Lodomer 1/2amp im
DBN P: Debris otolit malam
Status Neurologis Bisoprolol 1x2,5gr
TRM: (-) AX2
LNK: parese N VII dan XII sinistra K : Hemiparesis
sentral sinistra, hemihipoesti
Motorik: Sensorik: sinistra, parese
5555 4444 +- N VII dan XII sinistra
5555 4444 +- sentral
R. Fisiologis: E : SNH
RT +2/+2 T : subcortex
RB +2/+2 hemisfer dextra
RP +2/+2 P : infark
RA +2/+2
R.Patologis:
Babinski: -/- Chaddock: -/-
Point tip test: tidak ada kelainan
TERIMA KASIH