REKAM MEDIS

Pokok bahasan
1. Pengertian Rekam Medis
2. Manfaat Rekam Medis
3. Isi Rekam Medis
4. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
5. Rekam Medis Kaitannya Dengan
Manajemen Informasi Kesehatan
 SEJARAH REKAM MEDIS
1)Sejarah rekam medis dimulai pada zaman yunani kuno Acusculapius yang
dikenal sebagai dewa kedokteran yang mempunyai tongkat ular yang
merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini.

2)Hipocrates juga dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran yang banyak

menulis tentang pengobatan dengan metode ilmu modern dan melakukan
observasi dan mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan
Medis. Kemudian diikuti zaman byzantium, Persia dan Ibnu Sina.

3)Galen dan Santa Jerome adalah tokoh-tokoh yang berperan pada zaman
Romawi dalam perkembnangan ilmu kedokteran dan yang pertama kali
memperkenalkan istilah rumah sakit yang pertama kali didirikan di Roma
Italia pada tahun 390 Masehi.

4)Abad 18 dan 19 rekam medis semakin berkembang dengan dibukanya

rumah sakit umum Massa cussect di Boston dimana di rumah sakit banyak
memiliki rekam medis yang lengkap dan istilah baru pada rekam medis
 I. PENGERTIAN
Rekam medis
- Pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran
Berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

- Peraturan Menkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989

Berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan
 Isi rekam medis :
- Catatan : Identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kompetensinya.
- Dokumen : kelengkapan dari catatan tersebut
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium
dan keterangan lain sesuai kompetensinya.
Jenis rekam medis :
- Rekam Medis Konventional
- Rekam Medis Elektronik
 Dokter dan Dokter gigi :
Dalam UU Praktik Kedokteran : dokter, dokter
spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis adalah
lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik didalam maupun diluar negeri yang diakui
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
 Tenaga Kesehatan
UU No 23 tahun 1992 : Setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau ketrampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk
jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.

Pasal 2 ayat (2) ayat (8) PP no 32 tahun 1996 :

1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi
2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis
farmasi dan asisten apoteker
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi
epidemiologi kesehatan, entomolog kesehatan,
mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan,
administrator kesehatan dan sanitarian.
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietesien
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasi
terapis dan terapis wicara
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer,
radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis
kesehatan, teknisi tranfusi, prekam medis,
refraksionis optisien, orthotok prostetik.
 Sarana Pelayanan Kesehatan
UU Praktik Kedokteran : tempat penyelenggaraan
upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktik kedokteran atau
kedokteran gigi. Meliputi balai pengobatan, pusat
kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah
sakit khusus dan praktik dokter
 II. Kegunaan Rekam Medis

Dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

( Dirjen Yankes 1993: 10)
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan
bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data / informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit.
 Pemanfaatan Rekam Medik

1. Primer : 3. Pihak ke-3 :

- penanggung biaya
- pasien atau keluarganya
(asuransi)
- pemberi pelayanan kesehatan
- pemerintah, dll
- instansi pelayanan kesehatan

4. Pihak ke-3 (sosial) :

2. Pihak ke-2 :
- Unit Pelayanan Kesehatan
(RS, Puskesmas, Dokter)
- kesehatan masyarakat surveillance
- peneliti
- pendidikan
- pengadilan/hukum
- media massa, dll
 III. ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Identitas pasien
Pemeriksaan fisik
Diagnosis / masalah
Tindakan / pengobatan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Identitas pasien
Pemeriksaan fisik
Diagnosis / masalah
Persetujuan tindakan medis (bila ada)
Tindakan / pengobatan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter & dokter gigi yang

membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara
tertulis dari dokter & dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
Contoh : Hasil pemeriksaan Tekanan Darah,
Tenaga Kesehatan lain yang dapat
mengisi rekam medis :

Ahli farmasi memberikan informasi formulasi medikasi intravenous dan zat

nutrisi pada pemberian suntikan (parenteral).

Teknologis medis dan bakteriologis memberikan informasi tentang hasil tes

darah dan analisis laboratorium.

Audiologis memberikan informasi tentang hasil tes pendengaran.

Tenaga teknisi memberikan rekaman grafik hasil elektrokardiogram dan

elektroencephalogram.

Patologis memberikan hasil pemeriksaan spesimen dalam pemeriksaan

diagnostic ataupun pembedahan.

Radiologis memberikan hasil pemeriksaan radiologi (X-ray), computed

tomography pencitraan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRl) serta
radiologis ahli kedokteran nuklir yang melaporkan hasil terapi radiasi.
 PENGAMBILAN
PENCATAT DATA RM KEPUTUSAN

TPPRJ KEPUTUSAN
FINANSIAL

MENILAI URJ SISTEM REKAM LAP

MUTU
PE
MEDIS
LAYA UGD ASEM KODING/ ANILISING/
NAN INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RM
RISET &
URI
PENDIDIKAN

IPP

DOKUMENTASI
LEGAL
19
 Alur Berkas Rekam Medis (1)

1.Saat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih dahulu

apakah pasien sudah pernah datang berobat atau belum.
2.Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta
menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Kemudia catat nomor rekam
medis (No. RM) di tracer untuk mencari dokumen rekam medis di filli
3.Untuk pasien yang tidak membawa KIB tetapi pernah berobat maka ditanya
nama,alamat, untuk mencari No. Rmnya di komputer. Apabila sudah ketemu
dicari dokumen Rmnya di bagian filling.
4.Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu Identitas
Berobat (KIB) dan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) baru kemudian dicatat
di dalam buku.
5.Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan saran bahwa KIB
(kartu berobat) harus dibawah setiap kali datang berobat.
6.Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien
dipersilahkan membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di
poli yang mereka maksud.
7.Menerima Dokumen Rekam Meidis (DRM) lama dari filling dengan
menggunakan buku ekspedisi.
 Alur Berkas Rekam Medis (2)
8.Mendistribusikan DRM sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan
pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.
9.Identitas pasien dicatat dalm buku register Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ) untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang
terdaftar di TPPRJ setiap harinya.
10.Menyimpan KIUP dengan rapi sesuai dengan abjad.
11.Melayani pendaftaran pasien peserta ASKES dengan menggunakan
sistem
yang telah ditetepkan oleh pihak perusahaan ASKES dimana sistem dan
prosedur mengikuti ketentuan perusahaan.
12.Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran
bersama-sama kasir denganmenggunakanbuku register pebdaftaran rawat
jalan.
13.Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan
di
tempat pelayanan tersebut.
Pemberian informasi kepada pasien :
1.Informasi harus diberikan, baik diminta ataupun tidak.

2.Informasi tidak boleh memakai istilah kedokteran karena tidak dimengerti

oleh orang awam.

3.Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat pendidikan, kondisi, dan

situasi pasien.

4.Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali dokter menilai
bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan atau kesehatan
pasien atau pasien menolak untuk diberikan infomasi (KODEKI, pasal 5)

5.Untuk tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasive yang lain, informasi
harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi. Apabila dokter
yang bersangkutan tidak ada, maka informasi harus diberikan oleh dokter
yang lain dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggng
jawab.
IV. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat(1) UU Praktik Kedokteran :
dr. & drg. wajib membuat rekam medis dlm menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran, segera melangkapi RM dg mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan
sengaja tidak membuat rekam medis :
sanksi dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,-(lima puluh juta rupiah).
Sanksi Perdata wanprestasi terhadap janji kepada pasien

Sanksi disiplin dan etik sesuai dengan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan
Etik Kedokteran Gigi (MKEKG) & Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.
Setiap catatan dalam RM harus dibubuhi :
- Nama
- Waktu
- Tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan
atau tindakan.
RM elektronik : Tanda tangan diganti dg nomor
identitas pribadi / personal identification number (PIN)
Note : jarak antara baris tulisan jangan ada yang
kosong untuk mencegah informasi lain masuk ke
dalam rekam medik
 Bila
terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan
pd RM
Catatan atau berkas tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dg cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dg
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas
yg bersangkutan.

Baca : Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam

Medis dan pedoman pelaksanaannya.
 Kepemilikan & Penyimpanan Rekam Medis
PERMENKES RI No. 629/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medik Pasal
12 :
Berkas RM Milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan
Isi RM & Lampiran Dokumen rekam medik
Bentuk ringkasan rekam medik dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa atau persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu. Namun boleh tidaknya pasien
mengetahui isi rekam medik tergantung kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi tsb.
RM harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
dan pimpinan sarana kesehatan
Batas waktu penyimpanan : Paling lama 5 tahun dari tgl terakhir berobat
Pengorganisasian Rekam Medis
Sesuai dg Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
(saat ini sedang direvisi) dan pedoman
pelaksanaannya.
Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan
Dilakukan oleh :
Pemerintah pusat
Konsil Kedokteran Indonesia
Pemerintah Daerah
Organisasi Profesi
 V. REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN
MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK)

Rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis

tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter.
Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien
selama proses diagnosis dan pengobatan
(treatment).
Setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam
medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis
harus mempunyai rekam medis yang lengkap
dan akurat untuk setiap pasien
 Dengan berkembangnya evidence based medicine
dimana pelayanan medis yang berbasis data
sangatlah diperlukan maka data dan informasi
pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi
dengan baik dan benar sumber utamanya adalah
data klinis dari rekam medis.

Data klinis yang bersumber dari rekam medis

semakin penting dengan berkembangnya Rekam
Medis Elektronik, dimana setiap entry data secara
langsung menjadi masukan (input) dari sistem /
Manajemen Informasi Kesehatan.
 RETENSI DAN PEMUSNAHAN DRM
Retensiatau penyusutan DRM = suatu kegiatan
memisahkan antara DRM (dokumen rekam medis)
yang masih aktif dengan DRM yang non-aktif/ in-aktif.
- DRM aktif : dokumen yang masih aktif digunakan
untuk pelayanan pasien
- DRM non-aktif : dokumen yang sudah tidak
digunakan lagi untuk pelayanan pasien
Retensi atau penyusutan DRM
Cara menetapkan DRM dalam keadaan non-aktif =
dihitung minimal 5 tahun dari sejak tanggal terakhir
berobat
Cara penyimpanan DRM non-aktif berbeda dengan
yang masih aktif :
- DRM yang masih aktif, disimpan berdasarkan
nomor rekam medis
- DRM yang non-aktif disimpan berdasarkan tanggal
terakhir berobat, dan dikelompokan setiap jenis
penyakitnya
 Retensi atau penyusutan DRM
- Tujuan retensi =
mengurangi beban penyimpanan dan menyiapkan
kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk
kemudian diabadikan atau dimusnahkan
- Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan
(filing) secara periodik
PENILAIAN NILAI GUNA REKAM MEDIS
= merupakan suatu kegiatan penilaian terhadap
formulir-formulir rekam medis yang masih perlu
diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan
- Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Pemusnahan
dokumen rekam medis :
Komite Rekam medis/ Komite medis; petugas RM
senior; anggota (TU, perawat, tenaga lain yang
berkaitan)
PENGABADIAN DAN PEMUSNAHAN RM
- DRM diabadikan sesuai dengan nilai guna rekam
medis (lembaran RM yang dipilih, ringkasan masuk
dan keluar, resume, lembar operasi, lembar
persetujuan, identifikasi bayi lahir hidup, lembar
kematian, berkas RM tertentu)
- Pemusnahan DRM : dibakar menggunakan
incenerator/ dibakar biasa, dicacah menggunakan
alat pencacah kertas, dibuat bubur untuk daur
ulang; khusus formulir rekam medis yang sudah
rusak atau tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan membuat pernyataan di atas
segel oleh Direktur RS
 Manajemen informasi kesehatan adalah
pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya
pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi
pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat
alami data, struktur dan menerjemahkannya ke
berbagai bentuk informasi demi kemajuan
kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan,
pasien dan masyarakat.
Agar data di rekam medis dapat memenuhi
permintaan informasi diperlukan Standar
Universal yang meliputi :
a. Struktur dan isi rekam medis
b. Keseragaman dalam penggunaan simbol,
tanda, istilah, singkatan dan ICD (International
Classification of Disease)
c. Kerahasiaan dan keamanan data.
 Rekam medis sangat terkait dengan manajemen
informasi kesehatan karena data-data di rekam
medis dapat dipergunakan sebagai :
a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar
pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam
memberikan pelayanan medis.
b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi
penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta
sistem informasi manajemen rumah sakit
c. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
d. Bahan untuk statistik kesehatan
e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
Contoh Rekam Medis Elektronik
Contoh RM Pemeriksan Fisik
REFERENSI

a. Manual Rekam Medis, Indonesian Medical Council. 2006

b. Peraturan Menkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989