Internasional Standar

Penanganan Tuberkulosis
edisi 2

Adria Rusli
26 Mei 2011
 Internasional Standar
Penanganan Tuberkulosis
edisi 2

Standard untuk diagnosis 6

Standard untuk pengobatan 7
Standar untuk penanganan tb
dgn infeksi HIV dan kondisi komorbid lain 4
Standard untuk kesehatan masyarakat 4
STANDARD UNTUK DIAGNOSIS
Standard 1

Setiap orang dgn batuk produktif

2-3 mgg yg tidak jelas penyebabnya
harus dievaluasi untuk tb

addendum
Standard 2
Semua pasien (dewasa, remaja, dan
anak) yg diduga menderita tb paru
harus menjalani pemeriksaan dahak
mikroskopik minimal 2 X yg diperiksa
di lab yg kualitasnya terjamin.

Jika mungkin paling tidak satu

spesimen harus berasal dari dahak
pagi hari.
Standard 3
Semua pasien (dewasa, remaja, dan
anak) yg diduga menderita tb ekstra-
paru,

spesimen dari bagian tubuh yg sakit

seharusnya diambil untuk
pemeriksaan mikroskopik, biakan,
dan hispatologi.

addendum
 Standard 4

Semua orang dgn temuan foto toraks

diduga tb seharusnya menjalani
pemeriksaan dahak secara mikrobiologi
 Standard 5
Diagnosis tb paru sediaan apus negatif
harus didasarkan kriteria berikut:
minimal 2 X pemeriksaan dahak
mikroskopik negatif (termasuk minimal
1kali dahak pagi hari);
temuan foto toraks sesuai tb
dan tidak ada respons terhadap antibiotik
spektrum luas
catatan :fluorokuinolon harus dihindari
karena aktif terhadap M. tb complex
sehingga dapat menyebabkan perbaikan
sesaat pada penderita tb.

Untuk pasien ini biakan dahak harus

dilakukan.
 Pada pasien yg sakit berat atau
diketahui atau diduga terinveksi HIV,
evaluasi diagnostik harus disegerakan
dan jika bukti klinis sangat mendukung
ke arah tb, pengobatan tb harus dimulai.
Standard 6
Pada semua anak yg diduga menderita
tb intratoraks yakni paru, pleura, dan
kelenjar getah bening mediastinum
atau hilus
konfirmasi bakteriologis harus
dilakukan dgn pemeriksaan dahak
(dengan cara batuk, kumbah lambung,
atau induksi dahak)

Untuk pemeriksaan mikroskopik dan biakan.

 Jika hasil bakteriologis negatif, diagonis tb
harus didasarkan pd
kelainan radiografi toraks sesuai tb,
riwayat terpajan kasus tb yg menular,
bukti infeksi (uji tuberkulin positif atau interferon
gamma release assay)
dan temuan klinis yang mendukung ke arah tb.

Utk anak yg diduga menderita tb ekstra-paru

spesimen dari lokasi yg dicurigai harus diambil
untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik,
biakan dan histopatologis

addendum
Standard untuk Pengobatan
 Standard 7
Setiap praktisi yg mengobati pasien tb
mengemban tanggung jawab
kesehatan masyarakat yg penting untuk
mencegah penularan infeksi lebih lanjut dan
terjadinya resistensi obat.
Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi
tidak hanya wajib memberikan panduan obat
yg memadai tetapi juga memanfaatkan
pelayanan kesehatan lokal dan sarana lain,
jika memungkinkan menilai kepatuhan pasien
serta dpt menangani ketidakpatuhan bila
terjadi
 Standard 8
Semau pasien (termasuk mereka yang
terinfeksi HIV) yg belum pernah diobati
harus diberi obat yg disepakati secara
internasional menggunakan obat yg
bioavailabilitinya telah diketahui.

Fase inisial harusnya terdiri dari H, R, Z

dan E

Fase lanjutan seharusnya terdiri dari H

dan R diberikan selama 4 bulan.
 Dosis obat anti tb yg digunakan
harus sesuai dgn rekomendasi
internasional
Kombiansi dosis tetap yang terdiri
dari
2 obat (H dan R
3 obat (H, R dan Z),
4 obat (H,R,Z dan E)
sangat direkomendasi

addendum
 Standard 9
Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence)
terhadap pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat
yg berpihak kepada pasien, berdasarkan
kebutuhan pasien
dan rasa saling menghormati antara pasien dan
penyelenggaraan kesehatan, seharusnya dikembangkan
untuk semua pasien.

Pengawasa dan dukungan seharusnya berbasis individu

dan harus memanfaatkan bermacam macam intervensi
yg direkomendasikan dan layanan pendukung yang
tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.

Elemen utama dalam strategi yg berpihak kepada pasien

adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan
kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani
ketidakpatuhan, bila terjadi.
 Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai
keadaan pasien dan dapat diterima oleh
kedua belah pihak, yaitu pasien dan
penyelenggara pelayanan.

Cara-cara ini dapat mencangkup

pengawasan langsung menelan obat (directly
observed therapy-DOT) serta indentifikasi
dan pelatihan bagi pengawas menelan obat
(untuk tb dan,jika memungkinkan untuk HIV)
yg dapat diterima dan dipercaya oleh pasien
dan sistem kesehatan.

Insentif dan dukungan, termasuk dukungan

keuangan dapat diberikan untuk mendukung
kepatuhan.
Standard 10
Respons terhadap terapi pd pasien tb paru
harus dimonitor dengan pemeriksaaan dahak
mikroskopik berkala
(2 spesimen ) saat fase inisial selesai (2 bln).
Jika apus dahak positif pd fase akhir inisial,
apus dahak harus diperiksa kembali pada
bulan ketiga dan jika positif, biakan dan uji
resistensi terhadap H dan R harus dilakukan.
Pada pasien tb ekstra- paru dan pada anak,
penilaian respons pengobatan terbaik adalah
secara klinis.

addendum
 Standard 11
Penilaian kemungkinan resistensi obat,
berdasarkan
riwayat obat terdahulu, pajanan dgn sumber yang
mungkin resistensi obat,
dan prevalensi resistensi obat dalam masyrakat
seharusnya dilakukan pada semua pasien.

Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada semua

pasien yang sebelumnya pernah diobati.

Pasien yang apus dahak tetap positif setelah

pengobatan 3 bln selesai dan pasien ggl pengobatan,
putus obat, atau kasus kambuh setelah pengobatan
harus selalu dinilai terhadap resistensi obat.
Untuk pasien dgn kemungkinan resistensi obat,
biakan, dan uji sensitiviti/resistensi obat
setidaknya terhadap H dan R seharusnya
dilaksanakan segera untuk meminimalkan
kemungkina penularan.

Cara cara pengendalian infeksi yang memadai

seharuanya dilakukan sesuai tempat pelayanan
 Standard 12
Pasien yg menderita atau kemungkinan besar
menderita tb yg disebabkan kuman resisten obat
(khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dgn
paduan obat khusus yg mengandung obat anti- tb
lini ke-2

Paduan obat yg dipilih dpt distandarisasi atau

sesuai pola sensitiviti obat berdasarkan dugaan
atau yg telah terbukti.

Paling tidak harus digunakan 4 obat yg masih

efektif, termasuk obat suntik, harus diberikan
paling tidak 18 bulan setelah konversi biakan.
Cara-cara yang berpihak kepada
pasien disyaratkan untuk memastikan
kepatuhan pasien terhadap
pengobatan.

Konsultasi dgn penyelenggara

pelayanan yg berpengalaman dalam
pengobatan pasien dgn MDR/XDR tb
harus dilakukan.
 Standard 13

Rekaman tertulis tentang pengobatan

yg diberikan, respons bakteriologis, dan
efek samping seharusnya disimpan utk
semua pasien.
STANDAR UNTUK PENANGANAN TB
DGN INFEKSI HIV DAN KONDISI
KOMORBID LAIN
Standard 14
Dan uji HIV konseling harus direkomendasikan pd
semua pasien yg menderita atau yg diduga menderita
tb.

Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dari

manajemen rutin bagi semua pasien di daerah dengan
prevalensi Infeksi HIV yang tinggi dalam populasi
umum,
Pasien dengan gejala dan/atau tanda kondisi yg
berhubungan HIV,dan pasien dengan riwayat risiko
tinggi terpajan HIV.mengingat terhadap hubungan
yang erat antara tb dan infeksi HIV,pada daerah
dengan prevalensi HIV yg tinggi

Pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan utk

pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi.
Standard 15
Semua pasien dgn tb dan infeksi HIV
seharusnya dievakuasi untuk menentukan
perlu/tidaknya pengobatan anti-retroviral
diberikan selama masa pengobatan tb.

Perencanaan yg tepat untuk mengakses obat

anti-retroviral seharusnya dibuat untuk pasien
yang memenuhi indikasi.

Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tb

tidak boleh ditunda.

Pasien tb dan infeksi HIV juga seharusnya

diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan
infeksi lainnya.
Standard 16

Pasien dgn infeksi HIV yg setelah

dievaluasi dgn seksama, tidak
menderita tb aktif seharusnya diobati
sebagai infeksi tb laten dgn H selama
6-9 bln.
 Standard 17
Semua penyelenggaraan kesehatan harus
melakukan penilaian yg menyeluruh terhadap
kondisi komorbid yg dapat mempengaruhi
respons atau hasil pengobatan tb saat
rencana pengobatan mulai diterapkan,

Penyelenggaraan kesehatan harus

mengidentifikasi layanan layanan tambahan
yg dapat mendukung hasil yg optimal bagi
semua pasien dan menambahkan layanan
layanan ini pada rencana penatalaksanaan.
 Rencana ini harus mencakup penilaian dan
perujukan pengobatan untuk
penatalaksanaan penyakit lain dgn
perhatian khusus pd penyakit penyakit yg
mempengaruhi hasil pengobatan, seperti
diabetes mellitus, program berhenti
merokok, dan layanan pendukung
psikososial lain, atau layanan layanan
seperti perawatan selama masa kehamilan
atau setelah melahirkan.
STANDAR UNTUK KESEHATAN
MASYARAKAT
 Standard 18

Semua penyelenggara pelayanan untuk

pasien tb seharusnya memastikan bahwa
semua orang yg mempunyai kontak erat
dgn pasien tb menular seharusnya
dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dgn
rekomendasi internasional.
Penentuan prioritas penyelidikan kontak
didasarkan pd kecenderungan bahwa
kontak :

Menderita tb yg tidak terdiagnosis

Berisiko tinggi menderita tb jika terinfeksi

Berisiko menderita tuberkulosis berat jika

penyakit berkembang

Berisiko tinggi terinfeksi oleh pasien

 Prioritas tertinggi evaluasi kontak :

Orang dgn gejala yg mendukung kearah tb

Anak berusia < 5 tahun
Kontak yg menderita atau diduga menderita
imunokompromais, khususnya infeksi HIV
Kontak dgn pasien MDR/XDR TB

Kontak erat lainnya merupakan kelompok

prioritas yg lebih rendah
Standard 19

Anak berusia < 5 tahun dan individu

semua usia dengan infeksi HIV yg
memiliki kontak erat dgn pasien tb
dan setelah dievaluasi dengan
seksama, tidak menderita tb aktif,
harus diobati sebagai infeksi laten tb
dgn H.
Standard 20
Setiap fasiliti pelayanan kesehatan yg
menangani pasien yg menderita atau diduga
menderita tb harus mengembangkan dan
menjalankan rencana pengendalian infeksi
tb yg memadai.
 Standard 21
Semua penyelenggaraan pelayanan kesehatan
harus melaporkan kasus tb baru maupun kasus
pengobatan ulang serta hasil pengobatannya
ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dgn
peraturan hukum dan kebijaksanaan yg berlaku.

addendum
addendum standard 1

Untuk pasien anak, selain gejala batuk,

entry untuk evaluasi adalah

berat badan yg sulit naik dlm waktu

< 2 bln terakhir atau gizi buruk.
addendum standard 3

Sebaiknya dilakukan juga

pemeriksaan foto toraks untuk
mengetahui ada tidaknya tb paru dan
tb militer.

Pemeriksaan dahak juga dilakukan,

bila mungkin, pada anak.
addendum standard 6

Untuk penatalaksanaan di Indonesia,

diagonis didasarkan atas pajanan
kepada kasus tb yg menular atau bukti
infeksi tb ( Uji kulit tuberkulin positif
atau interferon gamma release
assay ) dan kelainan radiografi toraks
sesuai tb.
 addendum standard 8

Secara umum terapi tb pd anak diberikan

selama 6 bln, namun pd keadaan tertentu

(meningitis tb, tb tulang, tb milier, dan lain-lain )

terapi tb diberikan lebih lama (9-12 bln) dgn
paduan OAT yang lebih lengkap sesuai derajat
penyakitnya.
addendum standard 10

Respons pengobatan pada

pasien tb milier
efusi pleura
atau tb paru BTA negatif

dpt dinilai dengan foto toraks

addendum standard 21

Pelaksanaan pelaporan seharusnya

difasilitasi dan dikoordinasikan
oleh dinas kesehatan setempat,
sesuai dgn kesepakatan yg dibuat