TUTORIAL KLINK

MALARIA

Nurul Maulida (02116477)

Pembimbing : Letkol CKM dr. Noerjanto Rahardjo Sp.PD
 Definisi
Malaria suatu penyakit infeksi akut maupun
kronik yang disebabkan oleh infeksi parasit
Plasmodium yang menyerang sel darah merah
(eritrosit)

Ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles

yang terinfeksi parasit tersebut.

Di dalam tubuh manusia, parasit Plasmodium

akan berkembang biak di organ hati kemudian
menginfeksi sel darah merah.

Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa

komplikasi ataupun mengalami komplikasi
sistemik yang dikenal sebagai malaria berat
PENYEBAB

Malaria disebabkan oleh infeksi

Plasmodium yang terdapat
pada vektor nyamuk
Anopheles.
 Lanjutan
Ciri-ciri nyamuk anopheles
Bentuk tubuh kecil dan pendek

Antara palpi dan proboscis

sama panjang
Pada saat hinggap

membentuk sudut 90
Warna tubuhnya coklat

kehitaman
Bentuk sayap simetris

Berkembang biak di air kotor

atau tumpukan sampah

4
 Malaria Tropika
Malaria Tertiana
(Malignan Malaria)
(Benign Malaria)
plasmodium
plasmodium vivax falsiparum
MALARI
Malaria Kuartana
A
(Malaria Malariae)
Malaria Ovale
plasmodium
malariae
 Plasmodiu Plasmodiu Plasmodiu Plasmodiu
m m vivax m m
falciparum ovale malariae
Hipnozoit - + + -

Jumlah merozoit 40000 10000 15000 15000

Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

Daur dalam nyamuk 10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

Daur praeritrosit 5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Eritrosit yang Muda ( bisa Retikulosit Retikulosit Tua

dihinggapi menyerang
eri segala
usia)

Periode Inkubasi 9-14 hari 12-17 hari ; 16-18 hari ; 18-40 hari ;
6-12 bulan dpt lbh lama dpt lbh lama
 Patofisiologi
Infeksi malaria SDM terinfeksi Splenic Immunology
anemia
Filtration Clearance

lolos Lemah, lesu

*
toksin skizon
*
merozoit

Monosit
Makrofag kalikrein

kininogen kinin
pirogen
* Eritrosit ruptur
 Patogenesis:
1. Demam: mulai timbul saat pecahnya

scizon darah yg nenegeluarkan

bermacam-macam antigen. Antigen akan
merangsang makrofag, monosit, atau
limfosit yg mengeluarkan berbagai sitokin
(al: tumor nekrosis faktor-TNF). TNF akan
dibawa ke hipotalamus (pusat pengatur
suhu) dan terjadi demam
Lama proses scizogoni:
1. P. falciparum: 36 48 jam, demam
dapat terjadi setiap hari
2. P. vivax/ovale: 48 jam, demam
selang waktu satu hari
 2. Anemi: terjadi karena pecahnya sel darah
merah yg terinfeksi maupun yg tidak
terinfeksi.
P. falciparum: menginfeksi semua
jenis sel darah merah, sehingga anemi
dpt terjadi pada infeksi akut maupun
kronis.
P. vivax/ovale: menginfeksi sel darah merah
yg masih muda (2%), sehingga anemi
terjadi pada infeksi kronis
 3. Splenomegali:
Limfa merupakan organ
retikuloendotelial, dimana
plasmodium dihancurkan oleh sel-sel
makrofag dan limfosit. Penambahan
sel-sel radang ini menyebabkan limfa
membesar
 3. Malaria berat (P. falciparum):
1. Eritrosit mengalami sekuestrasi:
tersebarnya eritrosit yg berparasit
ke pembuluh kapiler organ dalam
tubuh.
2. Knop: pada permukaan Eritrosit
terinfeksi akan terbentuk knop, yg
merupakan tempat berikatan dg endotel
kapiler, shg terjadi obstruksi pada kapiler,
sehingga terjadi iskemi jaringan (organ)
3. Rosette:
Bergerombolnya eritrosit yg berparasit
dengan eritrosit lainnya
4. Proses imunologi:
terbentuknya mediator al: TNF,
Interleukin, yg berperan dalam
gangguan fungsi organ
Diagnosis Malaria
1. Anemnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dg

pemeriksaan sediaan darah secara
mikroskopik atau tes diagnosis cepat
 1. Anemnsis:
1. Keluhan utama: demam, menggigil,
berkeringat
dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,
diare, nyeri otot, atau pegal.
Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periode
dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode
panas (beberapa jam), diikuti periode
berkeringat, temperatur turun dan merasa sehat
2. Riwayat berkunjung dan bermalam
1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik
malaria
3. Riwayat tinggal di daerah endemik
malaria
4. Riwayat sakit malaria
5. Riwayat minum obat malaria satu bulan
terahir
6. Riwayat mendapat tranfusi darah
Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)

Malaria tropika/ falciparum malaria tropika

merupakan bentuk yang paling berat,
ditandai dengan panas yang ireguler (sering
40C), anemia, splenomegali, parasitemia
yang banyak dan sering terjadi komplikasi.
Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika
menyerang semua bentuk eritrosit.
Disebabkan oleh Plasmodium falciparum.
Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang
berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan
merupakan satu-satunya spesies yang
memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).
 Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)

Malaria ovale merupakan bentuk yang paling

ringan dari semua malaria disebabkan oleh
Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari,
walau pun periode laten sampai 4 tahun.
Gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam
berkala 2 hari sekali dengan puncak demam setiap 24 jam.
Malaria Kwartana / Malaria Malariae
(Plasmoduim Malariae)

Masa inkubasi 18-40 hari.

Ciri-ciri demam berkala tiga hari sekali (puncak
demam 48 jam). Gejala lain nyeri pada kepala dan
punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise
umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat
terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi
terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di
temukan edema, asites, proteinuria,
hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.
Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)

Biasanya menginfeksi eritrosit muda . Bentuknya

mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring
dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi
amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan
pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval
hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin
eksentris, pigmen kuning.
Gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan
demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam
setiap 72 jam.
MALARIA PADA
KEHAMILAN
Wanita hamil lebih rentan infeksi P Falsifarum
yang dapat terjadinya abortus, kematian janin
intra uterin, lahir mati dan lahir premature
sekuestrasi dan rosseting di mikrosirkulasi
plasenta gangguan nutrisi melalui plasenta
dan diperberat karena terjadinya anemia karena
adanya penghancuran eritrosit pada saat
skizogoni.
Kejadian hipoglikemia juga lebih banyak
ditemukan pada kasus kehamilan oleh karena : 1).
Respon terhadap starvasion terjadi lebih cepat. 2).
Pankreas hiperresponsif terhadap kina. Edema
paru juga lebih mudah timbul pada wanita hamil.
MALARIA PADA IBU HAMIL
2. Pemeriksaan Fisik:

1. Demam ( t 37 C)
2. Konjungtiva atau telapak tangan
pucat
3. Pembesaran limfa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
KOMPLIKASI
KOMPLIKASI
Malaria Serebral Malaria Algid
Gagal ginjal Akut Asidosis
Kelaianan Hati Gastrointestinal
(malaria biliosa) Hiponatremia
Edema Paru ARDS Gangguan
Anemia Perdarahan
Hipoglikemia
Hemoglobinuria
(Black water fever)
Malaria Serebral
Ditandai dengan : penurunan kesadaran
berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor,
sopor, koma yang dapat terjadi secara perlahan
dalam beberapa hari atau mendadak dalam
waktu hanya 12 jam, sering disertai kejang.
Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi
berdasarkan GCS (Glasgow Coma Score).
Diperberat karena gangguan metabolisme,
seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini
dapat terjadi karena beberapa proses patologis.
 CEREBRAL MALARIA
CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :
Rosetting ( erythrocyte segregation )
Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel )
IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit-
oxide formation
MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL

PRESSURE: pediatric cases only

ENDOTOXIN MECHANISM
CYTOADHERENCE MECHANISM

EP

PRBC

Knob

ENDOTEL
PATHOGENESIS MECHANISM
PRBC

Pf-EMP-1

ELAM VCAM CD-36 TSP

ICAM-1
ENDOTHEL
 ERYTHROCYTE INVASION

MEROZOIT
ANEMIA
RING

SCHIZONTS
TROPHOZOIT BREAK UP
GPI

PHYSICAL KNOB, CYTOADHERENCE

EFFECTS DEFORMITY HILANG
IN HUMAN
ERYTHROCYTES MICROVASC.
OBSTRUCTION TNF

METABOLIC
GLUCOSE CONSUM. FEVER
EFFECTS OF HYPOXIA HYPOGLYCEMIA
PARACYTES HYPOGLYCEMIA HYPOGLYCEMIA
LACTIC ACIDOSIS

CEREBRAL, RENAL, LUNG,

OTHER COMPLICATIONS
Diagnosis Malaria Berat
Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:
1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat
2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)
3. Kejang-kejang
4. Panas sangat tinggi
5. Mata atau tubuh kuning (ikterus)
6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan
7. Napas cepat dan atau sesak napas
8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman
10. Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)
11. Telapak tangan sangat pucat
Harus segera di rujuk
Pemeriksaan Fisik malaria berat:
1. t rektal 40 C
2. Nadi cepat dan lemah/kecil
3. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50
(anak)
4. R > 35 x/menit,
5. Penurunan kesadaran (GCS < 11)
6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura,
hematom)
7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan
elastisitas kulit berkurang, bibir kering,
produksi air
seni berkurang)
8. Anemia berat
9. Ikterik
10. Ronkhi pada kedua paru
11. Pembesaran limfa dan hepar
12. Gagal ginjal (oliguri / anuri)
13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis
Diagnosis atas pemeriksaan
laboratorium
A. Pemeriksaan dengan mikroskop:
Pemeriksaan sediaan darah tebal dan
tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk
menentukan:
1. ada tidaknya parasit malaria (+/-)
2. spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasit
 Untuk tersangka malaria berat perlu
memperhatikan hal sbb:
1. Bila pemeriksaan darah pertama
negatip, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam
sampai 3 hari berturut turut
2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah
tebal selama 3 hari berturut turut tidak
ditemukan parasit maka diagnosis malaria
disingkirkan
 2. Pemeriksaan dengan test diagnostik
cepat (Rapid diagnostik test)
berdasarkan deteksi antigen parasit
malaria, dg menggunakan metoda
imunokromatografi dlm bentuk dipstik
Pemeriksaan penunjang untuk
malaria berat
1. Hb dan Ht
2. hitung jumlah lekosit dan trombosit
3. GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkali
posfatase, Albumin/globulin,
ureum/kreatinin, Na, K, analisa gas darah
4. EKG
5. Foto toraks
6. Analisa cairan cerebrospinal
7. Biakan darah dan uji serologi
8. Urinalisis
TERAPI

Klorokuin :
- Sizontosid darah
- anti gametosid, P.vivax dan P.malarie
SP :

- Sizontosid darah
- Sporontosidal
Kina :

- Sizontosid darah
- Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie
 Primaquin :
- Anti gametosid
- Anti hipnosoit,
Artesunat :

- Sizontosid darah,
Amodiakuin :

- Struktur dan aktivitas sama dgn

klorokuin
Tetracyclin :

- Sizontosid darah
PENGOBATAN
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
1. Malaria Falciparum:
1.1. Lini Pertama:
- Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
- Dihidroartemisin + Piperakuin + Primakuin
1.2. Lini Kedua:
Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin
1.3. Malaria Mix:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae
2.1. Lini Pertama:
Klorokuin + Primakuin
2.2. Lini Kedua:
Kina + Primakuin
2.3. Malaria Vivaks relaps
Klorokuin + Primakuin
Pemeriksaan Follow Up untuk setiap
penderita dgn konfirmasi laboratorium
positif:
Penderita di follow up untuk diperiksa ulang
Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan
dilanjutkan sp akhir bulan 3.
3. Catatan:
3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm ada
obat ACT:
P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis
tunggal) + Primakuin 2 3 tab,
bila tidak efektif:
Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin
3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria:
Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin
 B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:
1. Pilihan Utama:
Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena
atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)
2. Obat Alternatif:
Kina dihidroklorida parenteral
Lini pertama Malaria falciparum
 gejala klinik
sampai dengan memburuk dan parasit
hari ke 28, aseksual positip, atau
ditemukan gejala klinik tidak
keadaan klinis memburuk tetapi
sembuh, (sejak parasit aseksual tidak
berkurang (persisten)
hari ke 4) dan tidak
atau timbul kembali
ditemukan parasit (rekrudesensi),
stad aseksual sejak diberikan obat lini 2
hari ke 7

EFEKTIF TIDAK EFEKTIF

 Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum
dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)

*) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

 Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale

JUmlah tablet per hari menurut

Har Jenis kelompok umur
i obat 0 1 2 11 14 59 10 > 15
bl bl th th 14 th th
Klorokuin 1 2 3 34
H1 Primakui
- - 1
n
Klorokuin 1 2 3 34
H2 Primakui
- - 1
n
Klorokuin 1/8 1 1 2
H3 Primakui
- - 1
n
H4 - Primakui
- - 1
14 n
 dalam 28 hari setelah
pemberian obat
- klinis memburuk, dan
parasit aseksual positip,
- klinis tidak memburuk
tetapi parasit aseksual
tidak berkurang
(persisten), atau timbul
sampai hari ke 28 kembali
klinis sembuh sebelum hari ke 4
(kemungkinan resisten),
(sejak hari ke 4) - atau klinik membaik
tetapi parasit timbul
dan tidak kembali
antara hari ke 15
ditemukan parasit sampai hari ke 28
stadium aseksual (kemungkinan
resisten, relaps atau
sejak hari ke 7 infeksi baru)

EFEKTIF TIDAK EFEKTIF

Pengobatan lini 2 P. vivax

JUmlah tablet per hari menurut

Har Jenis kelompok umur
i obat 0 1 2 11 14 59 10 > 15
bl bl th th 14 th th
H1- 3x1
Kina *) *) 3x 3x1 3x2
7
H1- Primakui
- - 1
14 n

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi

3 dosis)
- Primakuin 0,75 mg/KgBB,
dosis tunggal
 Pengobatan Malaria
Klinis
Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis
Jumlah tablet per hari menurut kelompok
Har Jenis umur
i Obat 0-1 2 11 14 59 10 > 15
th th th th 14 th th

Klorokuin 1 2 3 34
H1
Primakui
- - 1 2 23
n

H2 Klorokuin 1 2 3 34

H3 Klorokuin 1/8 1 1 2
 Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)
Jumlah Tablet Per Hari Menurut
Kelompok Umur
Jenis
Hari 2
Obat 01 14 59 10 > 15
11
bln th th 14 th th
bln
H1 7 Kina **) **) 3x 3x1 3x1 3x2

H1 Primakuin - - 1 2 2-3

*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap

demam, tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di
daerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka
pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan
primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)
**) Dosis untuk bayi (0 11 bln) berdasarkan BB :
- kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis)
- primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan
bayi).
Malaria pada ibu hamil

WHO tetap merekomendasikan

penggunaan terapi kombinasi artemisinin
(Artemisinin combination therapy) sebagai
lini pertama untuk pengobatan P.
falciparum dan P. vivax yang telah
resisten klorokuin pada ibu hamil trimester
kedua dan tiga
PENGOBATAN MALARIA DENGAN
KOMPLIKASI
Prinsip:
1. Pengobatan spesifik dengan kemoterapi anti malaria.
2. Pengobatan supportif (termasuk perawatan umum dan
pengobatan simptomatik)
3. Pengobatan terhadap komplikasi

Lini 1:
Derivat Artesmisin parenteral (di RS atau Puskesmas
perawatan): Artesunat IV/IM;
Artemeter IM
Lini 2:
Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk
anak.
Kemasan dan cara pemberian
derivat artemisin parenteral
Artesunat:
Vial yg berisi 60 mg serbuk kering
Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium

bikarbonat 5 %
Keduanya dicampur dan ditambah dext 5 %

3 5 ml
 Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2
menit, Diulang setelah 12 jam
Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara

sama)
Diberikan sampai pdrt mampu minum obat

oral, lini 1 P falciparum

 Artemeter IM:
Ampul 40 mg dlm lar minyak
Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM
Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM,

1x/hari, sampai pasien mampu minum obat,

lini 1 P Falcifarum
cara pemberian kina parenteral
Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg
Dosis (dewasa termasuk bumil):

Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan dlm

500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan
selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt),
selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl
kosong, selanjutnya 4 jam ketiga 10
mg/KgBB, dst.
Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai
pasien sadar
Kemoprofilaksis Malaria
Tujuan : mengurangi resiko terineksi malaria
sehingga bila terinfeksi gejala klinisnya
tidak berat. Ditujukan kepada orang yang
berpergian ke daerah endemis malaria
dalam waktu yang tidak terlalu lama seperti
turis, peneliti dll.

Doksisiklin : Dosis obat dewasa yaitu 100

mg per hari dan pada anak di atas usia 8
tahun diberikan 2-2,5 mg/kgBB/hari.
PROGNOSIS
Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan.
Makin cepat dan tepat dalarn menegakkan diagnosis dan
pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta
memperkecil angka kematiannya.
Kegagalan fungsi organ. Kegagalan fungsi organ
dapat tejadi pada malaria berat terutama organorgan
vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan
mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik
prognosisnya.
Kepadatan parasit. Pada pemeriksaan hitung parasit
(parasite count) semakin padat/banyak jumlah
parasitnya yang didapatkan, semakin buruk
prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon
dalam pemeriksaan darah tepinya.
THANKYOU