MORNING REPORT

Sabtu, 26 Maret 2016

Koas Jaga :
Hana Carolina

Supervisor :
dr. Triwahju Astuti, M. Kes, Sp. P(K)
 ANAMNESA
Tn. Rudy/ 72 tahun/ r25
Anamnesa : autoanamnesa
Keluhan Utama : batuk
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan batuk sejak 2
minggu yang lalu. Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan
sebanyak sendok setiap kali keluar. Batuk berdarah (-). Pasien
mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas (-)
keringat malam (-) nyeri dada (-).
Pasien merasa mual dan kembung 10 hari yang lalu.
Pasien muntah 2 hari yang lalu. Muntah seperti apa yang di
makan oleh pasien. Nafsu makan pasien berkurang karena
mual. Pasien hanya makan 2x sehari. Berat badan pasien
menurun (+)(?) kg. BAB dan BAK normal lancar.
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dulu :
Pasien terkena TB 5 tahun yang lalu dan dinyatakan
sembuh. DM (-) HT (-) asma (-)

Riwayat Pengobatan :
Pasien telah berobat OAT setelah didiagnosa TB dari
dokter (?) di Nusa Tumbang dan diberi OAT selama 9
bulan dan pasien dinyatakan sembuh. Pasien minum obat
dengan teratur.

Riwayat Keluarga :
Tidak ada hipertensi, DM, maupun TB pada keluarga.

Riwayat Sosial :
Pasien seorang pensiunan marinir, sudah menikah, dan
punya 3 anak
Riwayat kontak dengan pasien TB (+). Pasien mengatakan
bahwa di tempat kerjanya banyak yang menderita TB.
Riwayat merokok :
Pernah, dulu merokok > 40 tahun
sampai 1 pak sehari, berhenti sejak
tahun 1980 an

Riwayat minum alkohol :

Tidak pernah
 PEMERIKSAAN FISIK
BB : normoweight
Keadaan umum: tampak sakit sedang
TB: 165cm BB: 50kg BMI: 18,36
GCS: 456 TD: 120/70mmHg N: 110x/ menit kuat angkat RR: 18x/ menit Tax: 37,0 C
Head Anemic conjunctiva (-), sclera icteric (-) , pupil isokor 3mm/3mm
Neck JVP R + 2 cm H2O, 30 derajat, pembesaran KGB (-)
I: Ekspansi dada simetris, statis & dinamis D=S
Wall
barrel chest (-), pectus carinatum (-), pectus excavatum (-) , scar (-),
Ictus invisible, palpable ICS 5 MCL sinistra
RHM = SL D
Heart
LHM = ictus
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
Chest
Inspeksi : Statis D=S, Dinamis D=S
P: Ekspansi dinding dada normal, stem fremitus N N
NN
Lung N N
P:ss Suara Napas: v v rh - - wh - -
ss bv bv + + - -
ss bv bv + + - -
Abdomen Bising usus (+) normal, liver span 10 cm., traube space tymphani, shifting dullness (-)
Extremities Edema -/-, akral hangat
 LABORATORIUM RESULT
Hb 12,00 g/dl 11.4-15.1 Ureum 17,60 16.6-48.5
g/dl mg/dL
MCH 95,70 27-31 pg Creatinin 0,67 <1.2 mg/dL
MCV 32,50 80-93 fL

Leukosit 17.850 /uL 4.7-11.3

103/uL
Hematokrit 35,30 % 40-47 % Bil T/D/I <1/<0.25/<0.7
mg/dl
Trombosit 214.000/Ul 142-424 GDS 119 <200
103/uL mg/dL

Eos/Bas/Neu 0,0/0.1/76,1 0-4/0-1/51- Na/K/Cl 137/5,19/10 136-145/

stab/Lim/Mo /8,3/15,5 67/25-33/2- 6 3,5-5,0/ 98-
n 5% 106
SGOT 47 0-32 u/L

SGPT 10 0-33 u/L

 BGA
(O2 4 lpm NC )

PH 7.40 7.35-7.45

PCO2 28,6 35 45 mmHg

PO2 85,1 80 100 mmHg

HCO3 18,0 21 28 m mol/L

BE -7,0 (-3)-(+3)

O2 sat 95,2%
hipokarbia > 95 %

Normoksemia
Asidosis metabolik terkompensasi alkalosis respiratorik
 ECG
26 Maret 2016
CXR
AP position, asymmetric
Soft tissue : thin
Bone: normal, ICS D/S normal
Trachea in the middle
Hillus : D/ normal, S/ normal
Cor: Site normal, size CTR 50%, shape
normal
Hemidiaphragm: D/S dome shape,
decrease of level/ dome shape
Costophrenical angle: D/S sharp
Lung: D/ fibroinfiltrat in upper and
medial area, cavitas in upper area
diameter 0,2-0,5 cm, infiltrat in
middle area, air bronchogram (+)
Lung : S/ fibroinfiltrat in upper area,
cavitas in upper area diameter 0,2-0,5
cm, infiltrat in middle and lower area,
air bronchogram (+)
Conclussion :
Lung TB
pneumonia
emphysematous lung
 CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo &
PEdu
Tn. Rudy/ 72 tahun/ 1. Acute 1.1 -Sputum O2 2-4lpm NC Subjective,
r25 lung Pneumonia Gram IVFD Nacl 0,9% Vital Sign
Ax: infection CAP + -Kultur 20tpm
batuk sejak 2 minggu septic Sputum Inf. Levofloxacin
yang lalu. Batuk
conditio sensivity 1x750 mg IV
berdahak berwarna
kuning kehijauan. Nafsu
n test Codein 3x10mg PO
makan pasien berkurang NAC 3x200mg
karena mual. Pasien
hanya makan 2x sehari.
Berat badan pasien
menurun (+)(?) kg.
PF:
HR : 110 x/menit RR: 18
x/menit Tax : 37 C
P: stem fremitus N N
N N
N N
A: v v rh - -
bv bv ++
bv bv ++
Lab:
Leukosit : 17,85 /uL
DC : 0,0/0.1/76,1/8,3/15,5
BGA : Asidosis metabolik
terkompensasi alkalosis
respiratorik
CXR :
Lung TB
 CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo &
PEdu
Tn. Rudy/ 72 tahun/ r25 2. 2.1 Lung TB -Sputum - O2 4 lpm via NC Subjective,
Ax: Chronic inactive BTA SPS - Jika diagnosa aktif Vital Sign,
batuk sejak 2 minggu lung dd -Kultur TB tegak maka Hasil sputum
yang lalu. Batuk
infection active Sputum OAT kategori 2:
berdahak berwarna
kuning kehijauan. Nafsu media LJ 2(HRZE)S/
makan pasien berkurang - (HRZE)/5(HR)3E3
karena mual. Pasien GeneXpe - Bila diagnosa TB
hanya makan 2x sehari. rt MDR tegak maka
Berat badan pasien menggunakan OAT
menurun (+)(?) kg. MDR/ sesuai DST
PF:
HR : 110 x/menit RR: 18
x/menit Tax : 37 C
P: stem fremitus N N
N N
N N
A: v v rh - -
bv bv ++
bv bv ++
Lab:
Leukosit : 17,85 /uL
DC : 0,0/0.1/76,1/8,3/15,5
BGA : Asidosis metabolik
terkompensasi alkalosis
respiratorik
CXR :
Lung TB
Pneumonia
 CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo &
PEdu
Tn. Rudy/ 72 tahun/ r25 3. 3.1 tipe Inj. Ranitidine 50 Subjective,
Ax: Dyspep dismotilit mg IV Vital Sign
mual dan muntah,
kembung 10 hari yang sia as Inj
lalu. Muntah seperti apa Syndro metoclopramide
yang di makan oleh me (jika perlu) 1
pasien. Nafsu makan amp
pasien berkurang karena
mual. Berat badan pasien
menurun .
PF:
HR : 110 x/menit RR: 18
x/menit Tax : 37 C
P: stem fremitus N N
N N
N N
A: v v rh - -
bv bv ++
bv bv ++
Lab:
Leukosit : 17,85 /uL
DC : 0,0/0.1/76,1/8,3/15,5
BGA : Asidosis metabolik
terkompensasi alkalosis
respiratorik
THANK YOU