PRESENTASI

PANITIA
PMKP
2015
Kegiatan

1. Standarisasi proses asuhan klinis

2. Monitoring pengukuran utama mutu dan
keselamatan pasien
3. Manajemen Keselamatan Pasien
IKP
RCA dan FMEA
4. Manajemen Risiko
5. Evaluasi kontrak klinis
6. Pendidikan dan pelatihan
7. Pengendalian Dokumen
Hasil Kegiatan
Evaluasi Kepatuhan CP
Manajemen Risiko
Laporan Insiden
FMEA
RCA
Standarisasi proses asuhan klinis
Permenkes 1438 /MENKES/PER/IX/2010
Standar Pelayanan Kedokteran
PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran) dan SPO yang ditetapkan direktur
SPO berupa PPK yang dapat dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritme, protokol,
prosedur atau standing order.
SPO pelayanan kedokteran ditinjau dan
diperbaharui minimal 2 tahun sekali.
 Penyusunan Alur Klinis

Untuk penyakit/kondisi yang dapat diprediksi

Dapat digunakan sebagai kendali mutu dan
kendali biaya
Tahapan:
Penyusunan tim
Studi literatur
Diskusi kelompok terarah
Pemilihan diagnosis /penyakit:
Paling sering
Risiko tinggi
Biaya tinggi
Banyak variasi
Tim
Tim
Staf medis: PPK, lama hari rawat, waktu
pemeriksaan/tindakan dilakukan, obat yang
digunakan dan kapan diberikan, outcome
Keperawatan: asuhan keperawatan
Farmasi :
Keuangan : tarif
20 CP
PENETAPAN FOKUS AREA KLINIS
Pemilik dan Direktur menetapkan 5
Area klinis

High Risk, High Cost, High Volume,

Problem Prone

Evaluasi dan monitoring kepatuhan

AREA PRIORITAS
1. Demam thypoid
2. Sectio caesarea
3. Hernia
4. Appendisitis
5. Katarak
Evaluasi dan Monitoring Kepatuhan
Dilakukan setiap bulan
Panitia PMKP bersama Komite Medis
Audit berkas RM : membandingkan catatan
perawatan pasien dengan Clinical Pathway.
Apabila terdapat variabilitas dalam
perjalanan penyakit atau komplikasi tidak
digunakan dalam pengambilan data
Kriteria yang dinilai
Kriteria yang dinilai adalah :
Operasi : Asesmen klinis (diagnosa),
Penunjang (Lab/Radiologi/PA), Obat dan lama
rawat.
Non operasi : Asesmen klinis, Penunjang
(lab/radiologi), obat dan lama rawat.
Demam Thypoid
Variasi
Ketidaksesuaian terdapat pada
pemeriksaan penunjang
Widal demam akhir minggu pertama
Tubek demam hari ke 3 -5
Kebutuhan penjamin biaya
Melengkapi asesmen awal
Sectio caesarea
Hernia
Appendisitis
Variasi
Lama rawat > 3 hari
Karena keinginan pasien
Kesimpulan
Dokter spesialis telah mengikuti CP yang
berlaku.
Ketidakpatuhan disebabkan karena kebutuhan
asuransi untuk pemeriksaan penunjang.
Ketidaklengkapan penulisan RM
mempengaruhi hasil audit kepatuhan CP.
Ditindaklanjuti melalui rapat Komite Medis.
Angka kepatuhan 100% mengganti CP yang
dievaluasi
Rencana : menilai kepatuhan terhadap
protokol Stroke, Asma dan AMI.
Penatalaksanaan Insiden
Segera Kepala
buat Atasan Instalasi/Ke
laporan langsung pala
insidennya. bagian.

Lakukan
Lapor ke Lakukan
analisa
Panitia Grading
sesuai hasil
PMKP Risiko
grading

Lapor pada Umpan

Direktur balik
 Grading Risiko
Tingka DESKRIPSI Tingk Deskri Dampak
t at psi
Risiko Risiko
1. Tidak Tidak ada cedera
1 Sangat jarang / Rare (>5tahun signif
/ kali) kan
2. Minor Cedera ringan, misal :
luk robek
2 Jarang / Unlikely (> 2-
Dapat diatasi dengan
5tahun/kali)
pertolongan pertama
3 Moder Cedera sedang, misal
3 Mungkin / Possible (1-2 at Luka robek
tahun/kali) Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikolo
gis atau intelektual
4 Sering / Likely (Beberapa kali / (reversibel), tidak
tahun) berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang
5 Sangat sering / Almost certain memperpanjang
(Tiap minggu / Bulan ) perawatan
4 Mayor Cedera luas / berat,
misal Cacad, lumpuh
Kehilangan fungsi
SKOR RISKO = DAMPAK X PROBABILITY
Level / bands Tindakan
Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45
(sangat hari, membutuhkan tindakan segera,
tinggi) perhatian sampai ke direktur

High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari Kaji, dengan detil dan perlu tindakan
segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi
(sedang) sederhana paling lama 2 minggu. Manajer /
pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah. Dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dengan prosedur rutin
 No Tanggal Insiden Jeni Identitas Px Kronologis Gradin Ket
s g*
Nam Kamar diisi
a oleh
atasan
pelapo
r
1 11/1/201 Kesalaha KNC Ny L 201 th/ Bisopro;l 1x 1/4 tab Prose
5 n ditulis 1x1 . Petugas s
penulisan farmasi salah tulis penyi
aturan apan
pakai obat
obat
rawat
inap
2 27/1/201 Kejadian KTD Ny T th/ Bicnat 50 meq Prose
5 luka dalam 1 jam. Setelah s
bakar bicnat masuk dalam penyi
akibat 1/2 jam pasien apan
bicnat mengeluh sakit, obat
terdapat bula dan
sudah ditindaklanjuti
dengan memberikan
Burnazin krim
3 3/2/2015 Kejadian KNC an A 223 th/cefoperazon Prose
salah sulbactam 2x1 gr, s
obat yang diberikan penyi
cefoperazon apan
Jumlah Insiden
2015 2014
Insiden Jan Fe Ma Apr Me Jun Insiden Jan Feb Mar Apr Mei Juni
b r i i
KTD 1 0 0 0 0 0 KTD 1 1 1 1 1 0
KTC 0 3 0 0 0 1 KTC 1 2 0 0 2 4
KNC 1 1 1 0 0 0 KNC 2 3 0 2 0 2
Jumlah 2 4 1 0 0 1 Jumlah 4 6 1 3 3 6
Medication Error
Pada triwulan 1 , dari 6 insiden yang
dilaporkan jumlah medication error
sebanyak 4 kejadian.
Pada triwulan 2 insiden yang terjadi adalah
medication error.
 RCA

Kesalahan Pemberian
Obat Pulang
 Langkah RCA
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
Observasi

Dokumentasi

Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
Brainstorming, Brainwriting

6. Analisis Informasi
5 Whys,

FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

TIM
Ketua Tim : Dr. Panudju
Sekretaris : Drg. Intan Irfianti, MPH
Anggota Tim : Dr. Michael P
Paulina Catur S.Fam, Apt
Susihar, SKM, M.Kep
Mengumpulkan data dan informasi
Dokumentasi dari Berkas RM pasien.
Wawancara
Menyusun kronologis
6. Analisis Informasi
Tehnik (5) Mengapa

Masalah Salah memberikan obat pulang .

Mengapa Obat pulang pasien Tn I diberikan kepada Tn
HS.

Mengapa APJP tidak memastikan identitas pasien yang

memanggil obat .

Mengapa SPO tidak lengkap .

Mengapa
Analisa Masalah
 Analisa penyebab masalah

No Penyebab langsung Akar masalah

1 APJP tidak menggunakan APJP tidak menjalankan SPO dengan
pertanyaan terbuka saat benar.
menanyakan identitas pasien

2 APJP tidak memastikan identitas SPO pemberian edukasi tidak

pasien saat memberikan edukasi mengharuskan petugas memastikan
dan menyerahkan obat. identitas pasien/melihat label pasien

3 TTK tidak mempunyai dokumen Tidak ada SPO peletakkan obat pulang
tertulis untuk memastikan obat di nurse station oleh TTK.
pulang sudah diletakkan diatas
berkas pasien yang benar.
 9. Rekomendasi dan Rencana
Kerja untuk Improvement
N Akar Masalah Kegiatan PIC Target
o
APJP
1 tidak Teguran tertulis Ka Instalasi 6 Juli
menjalankan SPO dari atasan. Farmasi 2015
dengan benar. Pembinaan 6 Juli-6
berkala dari Desemb
atasan. er 2015
SPO
2 penyerahan Revisi SPO . Ka Instalasi 15 Juli
obat pulang tidak Farmasi 2015
mengharuskan
petugas
memastikan
identitas pasien
dengan pertanyaan
terbuka.
Tidak
3 ada serah Pembuatan Ka Instalasi 15 Juli
terima dengan bukti checklis serah Farmasi 2015
tertulis untuk obat terima obat
pulang. pulang
.
TINDAK LANJUT
Teguran tertulis dari atasan
TINDAK LANJUT
Revisi SPO
MANAJEMEN RISIKO
Analisa Risiko

Risk Matrix Prioritas

Risiko
TINGKAT RISIKO = PELUANG X
DAMPAK AKIBAT
Kriteria Peluang (P) DAN
Frekuensi (F)
Kriteria Dampak (A)
 Matriks Grading Risiko
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropi
signifcant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( 1- <2 x/tahun)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-
<5kali/tahun
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(>5x/tahun)
1
Tindakan sesuai Tingkat dan
Bands Risiko

Level / Tindakan
bands
Ekstrim Risiko ekstrim. Membutuhkan tindakan segera,
(sangat perhatian sampai ke direktur.
tinggi)
High Risiko tinggi. Perlu tindakan segera serta
(tinggi) membutuhkan perhatian dari Direksi.
Moderate Risiko sedang. Manajer / pimpinan klinis
(sedang) sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko .
Low Risiko ringan. Dapat dikelola dengan prosedur
(rendah) rutin. Terima risiko.
 PERLAKUAN RISIKO
Klasifkasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1 Menghentikan kegiatan
2 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1 Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan
pembaruan prosedur, standar dan check-list);
2 Mengganti atau membeli alat;
3 Mengembangkan sistem informasi (IT), pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan
4 kasus;
Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan
dan pemeliharaan bangunan dan instrumen yang
sesuai dengan persyaratan; pengadaan bahan
habis pakai sesuai dengan prosedur dan
persyaratan.
Mentransfer risiko 1 Asuransi
2 Alih dayakan pekerjaan
Menerima risiko
DAFTAR RISIKO RS ROYAL PROGRESS

TAHUN 2014

INSTALASI FARMASI

Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang
berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan
prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran
dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A.
N
RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN
O
1 Insiden kesalahan Kerugian 4 4 16 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari
penyerahan obat pada pada pasien manajemen puncak dan tindakan
pasien IRNA perbaikan segera dilakukan
2 Insiden kekurangan Kerugian 5 4 20 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari
penyerahan obat pada pada pasien manajemen puncak dan tindakan
pasien IRNA perbaikan segera dilakukan
3 Insuden penulisan Kerugian 4 4 16 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari
polyfarmasi pada pasien manajemen puncak dan tindakan
perbaikan segera dilakukan
4 Perlu mendapat perhatian dari
Kerugian
Kebanjiran 4 4 16 Tinggi manajemen puncak dan tindakan
pada RS
perbaikan segera dilakukan
5 Insiden penggunaan Kerugian 4 3 12 Menengah lakukan perbaikan secepatnya dan
antibiotika double pada pasien tidak diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak
6 Insiden kesalahan Kerugian 3 4 12 Menengah Perlu mendapat perhatian dari
penyerahan obat pada pada pasien manajemen puncak dan tindakan
pasien IRJA perbaikan segera dilakukan
7 Insiden kelebihan Kerugian 3 4 12 Menengah Perlu mendapat perhatian dari
penyerahan obat pada pada pasien manajemen puncak dan tindakan
pasien IRJA perbaikan segera dilakukan
MANAJEMEN RISIKO RS
ROYAL PROGRESS
TAHUN 2014 - 2015

Keterangan
Pelaksanaan Manajemen Risiko diawali dengan melakukan identifikasi risiko oleh unit. Setelah semua risiko
diidentifikasi, unit menentukan prioritas risiko dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A.
Risiko yang termasuk risiko tinggi kemudian dikelola lebih lanjut untuk mengurangi skor risikonya. Skor
risiko akan dihitung ulang pada tahun 2015.
Pe BIAYA
KR rin PENG
N DAMP R ITE gk ENDA
RISIKO PA PENGENDALIAN RISIKO INDIKATOR WAKTU PJ
O AK RI at LIAN
A Ris RISIK
iko O
1Risiko Kerugi 5 5 2 Sa 1 1 Mengasuransikan aset RS Terdapat Okt-14 Manajer
Kebanjiran an 5 ng bukti Keuangan
pada at pengurusan
RS(fasi Tin asuransi
litas) ggi aset
2 Membuat perencanaan Terdapat Sept- Ketua K3
pengendalian banjir dokumentasi 2014
pengendalia
n bencana
banjir
3 Membuat tanggul atau Terdapat 30 Okt-14 KA IPSRS
penahan banjir atau penahan Juta
peninggian panel banjir di
daerah risiko
tinggi
Kerugi Sa Terdapat
 Laporan Manajemen Risiko
RESIDUAL
RISK
KRITE REALISASI (Setelah
DOKUMEN BUKTI
RISIKO P AR RIA PENGENDALIAN RISIKO PELAKSANAAN dikelola)

P A R KET
Sanga Terdapat
t dokumen FMEA
Risiko pasien 2 Memperbaiki proses
4 5 Tinggi Sudah dilaksanakan proses 3 5 15Risiko menurun
jatuh 5 manajemen pasien jatuh
manajemen
pasien jatuh
Risiko 5 5 2 Sanga 1 Mengasuransikan aset RS Belum terlaksana, Tidak ada 2 5 10 Dampak tetap
kerusakan aset 5 t pertimbangan dari tinggi karena
akibat banjir Tinggi pemilik RS. belum
(panel listrik dilaksanakan
terencam air)
2 Membuat perencanaan Sudah dilaksanakan Terdapat 2 2 4 Risiko menurun
pengendalian banjir yang dokumen
disesuaikan dengan kondisi penanggulangan
terbaru bencana banjir
Risiko panel 3 Membuat tanggul atau Dilaksanakan pada Terdapat bukti 2 2 4 Risiko menurun
listrik penahan banjir atau awal tahun 2015, pelaksanaan
terendam air peninggian panel listrik masuk dalam program peninggian
kerja tahun 2015 . panel listrik
(surat edaran,
berita acara dari
vendor)
Risiko 4 5 2 Tinggi 1 Mengkaji ulang SPO yang 2 3 6 Risiko menurun
kesalahan 0 ada apakah masih efektif
Sudah dilakukan revisi
penyerahan untuk menurunkan risiko Revisi SPO
SPO
obat pada kesalahan penyerahan
pasien IRNA obat .
2 Melakukan supervisi yang Sudah dilakukan Contoh penilaian
intensif dan terdokumentasi supervisi, setiap 3 KPI
kepada seluruh staf agar bulan dan
 FMEA

Proses Manajemen
Risiko Jatuh di Rawat
Inap
Referensi
 PERINGKAT RISIKO
Perin
N KRIT gkat
RISIKO DAMPAK P A R PENGENDALIAN RISIKO INDIKATOR
O ERIA Risik
o
1 Risiko Kebanjiran Kerugian 5 5 2 Sang 1 1 Mengasuransikan aset RS Terdapat bukti
pada 5 at pengurusan
RS(fasilitas) Tingg asuransi aset
i
2 Membuat perencanaan pengendalian Terdapat
banjir dokumentasi
pengendalian
bencana banjir
3 Membuat tanggul atau penahan banjir Terdapat penahan
atau peninggian panel banjir di daerah
risiko tinggi
Kerugian Sang Terdapat
pada pasien at dokumentasi
2 Memperbaiki proses manajemen pasien
2 Risiko pasien jatuh 4 5 Tingg 2 perbaikan
5 jatuh
i manajemen pasien
jatuh (FMEA)
3 Risiko kesalahan Kerugian 4 5 2 Tingg 3 1 Mengkaji ulang SPO yang ada apakah Terdapat hasil
penyerahan obat pada pasien 0 i masih efektif untuk menurunkan risiko review SPO atau
pada pasien IRNA kesalahan penyerahan obat . Revisi SPO
2 Melakukan supervisi yang intensif dan Terdapat dokumen
terdokumentasi kepada seluruh staf supervisi yang
agar lebih teliti dan memahami standar. ditanda tangani
atasan langsung
3 Memastikan bahwa screening resep Tedapat dokumen
betul-betul dijalankan dengan screening resep
memaksimalkan dan mendokumentasi yang ditanda
supervisi dari atasan langsung. tangani petugas
TAHAPAN
1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan
membentuk tim.
2. Membuat diagram proses .
3. Identifikasi kemungkinan kegagalan (failure mode)
dan tentukan efek yang mungkin terjadi ke pasien
4. Tentukan prioritas kemungkinan kegagalan (failure
mode).
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode.
6. Rancang ulang proses.
7. Analisa dan ujicoba proses yang baru.
8. Implementasi dan monitoring proses baru
DESAIN AWAL
 PRIORITAS KEMUNGKINAN KEGAGALAN
PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1Asesmen awal oleh Asesmen tidak Asesmen kurang dalam Pasien tidak mendapat 4 2 3 24
perawat IGD/Poli sesuai kondisi dan detil, pasien tidak intervensi yang
pasien kooperatif seharusnya
2Asesmen lanjutan Asesmen tidak Asesmen kurang dalam Pasien tidak mendapat 4 2 3 24
oleh perawat rawat sesuai kondisi dan detil, pasien tidak intervensi yang
inap pasien kooperatif seharusnya
3Apabila termasuk Informasi /edukasi 3.a Pemberian Pasien /keluarga tidak 4 3 3 36
resiko sedang/berat, pasien jatuh tidak informasi tidak jelas menganggap penting
pasang gelang kuning diikuti risiko jatuh, pasien tidak
dan berikan informasi pasien/keluarga ditunggu,
risiko jatuh
3.b Tidak ada materi 4 5 1 20
tertulis yang dipegang
pasien
3.c pasien/keluarga 4 4 4 64
tidak serius
mendengarkan,
pasien/keluarga tidak
mengerti
3.d penunggu bukan 4 4 2 32
yang diberi informasi 152
4Pasien dan perawat Form tidak Perawat lupa Form tidak lengkap, 2 2 1 4
menandatangani form ditanda tangan tidak sesuai regulasi
pemberian informasi
5Melakukan intervensi Intervensi tidak 5.a perawat tidak Kemungkinan risiko jatuh 4 2 2 16
sesuai hasil asesmen tepat paham, besar
5.b sarana prasarana 4 3 3 36
tidak mendukung 52
6Melakukan asesmen Intervensi yang Perawat hanya Pasien tidak terpantau 4 3 4 48
ulang setiap shift dan dilakukan tidak melakukan asesmen
mengecek intervensi terpantau ulang tanpa mengecek
yang sudah dilakukan intervensi yang sudah
 RENCANA TINDAK LANJUT
FAILURE MODE RTL OUTCOME PJ Waktu
3.a Pemberian Melakukan pelatihan komunikasi Pelathan komunikasi bagi perawat Diklat Mei-15
informasi tidak jelas
3.b Tidak ada materi Membuat materi tertulis yang akan Terdapat materi tertulis edukasi Ketua PKRS 29-Apr-15
tertulis diberikan kepada pasien pasien jatuh
3.c pasien/keluarga Menyebarkan kuesioner pemahaman Kuesioner pemahaman risiko jatuh Ka Instalasi 29-Apr-15
tidak serius risiko jatuh kepada pasien rawat inap kepada pasien Rawat Inap
mendengarkan,
pasien/keluarga tidak
mengerti,
Membuat tanda pasien risiko jatuh Terdapat papan tanda pasien jatuh Ka Instalasi 04-Mei-15
pada tempat tidur pasien/pintu kamar berwarna kuning , revisi manajemen Rawat Inap
pasien agar penunggu selalu waspada pasien jatuh dengan menambahkan
proses pemasangan papan
3.d penunggu bukan Memastikan materi tertulis ada dan Materi edukasi tertulis juga tertdapat Ketua PKRS 29-Apr-15
yang diberi informasi selalu tersedia di kamar dalam buku rawat inap, atau melekat
pada meja rawat inap
Saat melakukan asesmen lanjutan, Terdapat revisi SPO asesmen lanjutan Ka Instalasi 29-Apr-15
perawat mengingatkan penunggu risiko jatuh Rawat Inap
untuk membaca materi risiko jatuh
5.a perawat tidak Sosialisasi pada perawat mengenai Pelaksanaan sosialisasi Ka Instalasi 20-Apr-15
paham, manajemen risiko jatuh Rawat Inap
5.b sarana prasarana Saat melakukan pemberian Revisi Regulasi (Panduan dan SPO) Ka Instalasi 04-Mei-15
tidak mendukung informasi/edukasi dan orientasi Rawat Inap
kamar, perawat juga mengecek
kesiapan sarana prasarana , yaitu : 1.
Bel perawat, pagar tempat tidur,
kamar mandi. Perawat juga
memastikan pasien selalu ada yang
menunggu, apabila akan
meninggalkan tempat harus lapor
nurse station.
Perawat hanya Memastikan dalam SPO bahwa Revisi Regulasi (Panduan dan SPO) Ka Instalasi 05-Mei-15
melakukan asesmen perawat harus mengecek intervensi Rawat Inap
ulang tanpa yang seudah dilakukan pada saat
RE DESAIN
TINDAK LANJUT
Revisi SPO
TINDAK LANJUT
Pemasangan Signage
TINDAK LANJUT
Materi Edukasi
TERIMA KASIH