REFERAT dan CASE REPORT :

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Oleh : Eva

PEMBIMBING : dr. Sonny, Sp.A

 EPIDEMIOLOGI
Usia anak-anak, sekitar 1/3 dari semua
insiden keganasan pada anak-anak
LLA 75 % dari seluruh keganasan akut
pada anak-anak
Di Amerika, angka kejadian LLA sekitar 3-
4/100.000 anak-anak dibawah 15 tahun
Puncak insidens terjadi antara usia 3-4 tahun
LLA lebih sering terjadi pada anak laki-laki
dan dari ras kaukasia
Terjadi penigkatan insidensi sebesar 37,2 %
dari tahun 1975-2000
Lanjutan Epidemiologi

Sumber : Acute Lymphocytic Leukemia,

 Normal Hemopoetic System

Plasma
Sel darah
 Sistem hemopoetik, perkembangan dan diferensiasi

Anak-anak
seluruh sum-sum
tulang
Dewasa
Vertebrae, Coxae,
Skapula, Costae,
Sternum dan
Cranium
DASAR LLA

1. Perkembangan dan akumulasi

berlebihan, tidak terkontrol sel-
sel limfoblast/sel blast
leukemia

2. Depresi perkembangan dan

proliferasi sel hemopoetik lain
Etiologi dan Faktor Resiko

Belum jelas sepenuhnya

Beberapa hal yang dihubungkan
dengan insidensi LLA :
Paparan terhadap radiasi
LLA lebih sering terjadi pada negara-
negara maju
Kecenderungan genetik dan keturunan
penyimpangan Kromosom
KLASIFIKASI secara morfologi
L1 L2 L3
limfoblas kecil limfoblas lebih sel limfoblas besar,
serupa, kromatin besar dan homogen dengan
homogen, anak inti bervariasi, kromatin kromatin berbercak,
tdk tampak, kasar, anak inti satu banyak ditemukan
sitoplasma sempit atau lebih anak inti serta
sitoplasma yang
basofilik dan
bervakuolisasi
Patofisiologi
SDP (sebagai pertahanan tubuh ) berkembang
sesuai perintah, dikontrol sesuai dengan
kebutuhan tubuh.
Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih
dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemi
memblok produksi sel darah normal, merusak
produksi sel darah lain pada sumsum tulang
Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum
tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang
menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker
ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya
termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal,
dan otak
 GEJALA DAN TANDA KLINIS
Anamnesis : Pemeriksaan Fisik :
Eritrosit menurun lemah dan Iritabilitas
pucat Demam, tanda-tanda infeksi
Takikardia, pucat, dispnoe
Demam dan infeksi penurunan Petekiae, ekimosis
jumlah/fungsi sel darah putih Infiltrat pada kulit, edem periorbital,
epistaksis, perdarahan ginggiva,
limfadenopati, hepatomegali,
Petekiae, mudah berdarah,
splenomegali, pembesaran testis
perdarahan yang sulit berhenti
Nyeri tulang
Penurunan jumlah trombosit
Kelumpuhan nervus cranial (paling
sering III, VI dan VII)
Infiltrasi sel-sel leukemia
pembesaran ginggiva, lien,
hepar, nyeri tulang atau sendi,
sulit berjalan, sakit kepala,
muntah, distensi abdomen
 X-RAY

Mediastinal
Mass :
Pada seorang
anak dengan sel T
leukemia dengan
infiltrasi organ
Lanjutan
X-RAY

MRI seorang
anak dengan
LLA :
Terdapat
hematom pada
daerah sinus
sagitalis
superior dan
lobus frontalis
 DIAGNOSIS BANDING
1. Pansitopenia Aplastik Anemia, metastatik tumor
pada sum-sum tulang
2. Nyeri Tulang Rheumatoid Arthritis, Rheumatic
Fever, Penyakit kolagen vaskular
3. Organomegali Viral Infection, Non Hodgkin limfoma
4. Purpura Infeksi virus nonspesifik
5. Leukositosis Infeksi bakterial, Penyakit inflamatif
lain
6. Peningkatan tekanan intrakranial Tumor otak
primer, Metastasik, Hidrosefalus, Polineuritis
postinfeksi, Meningitis bakterial atau viral,
Meningoensefalitis
 TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan Suportif

Komplikasi metabolik
o Hiperurisemia Allopurinol atau Rasburicase
o Hiperfosfatemia Aluminium Hidroksida
o Hipokalsemia Kalsium Karbonat

Hiperleukositosis
o Sindrom Lisis Tumor glukokortikoid (dengan
sedikit vinkristin, siklofosfamid dan urat oksidase)
o Hemodialisa
 TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Lanjutan

Kontrol terhadap infeksi

o Antibiotik Spektrum Luas
o Batasi kontak dengan sumber penularan
o Trimetropim-sulfametoksasol
o Tidak diberikan imunisasi

Terapi hematologi suportif

o Transfusi trombosit jika trombosit < 10.000/L
o Transfusi sel darah merah (PRC)Anemia berat, gagal
jantung kongestif
o Transfusi granulosit Netropenia absolut + bukti

septikemia oleh gram negatif

 TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

2. PENGOBATAN ANTILEUKEMIK

a) Fase Induksi 4 minggu

b) Fase konsolidasi 2 sampai 4 minggu.
c) Pengobatan sistem saraf pusat profilaktik
d) Kontinuasi pengobatan 2 sampai 3 tahun
TRANSPLANTASI SUM-SUM TULANG

Umur : 1-50 tahun dengan relaps selama fase

induksi

Memiliki donor dengan HLA yang cocok

Anak-anak dengan prognosis buruk

Laporan Kasus
IDENTITAS
Nama : An. E
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 11 tahun
Alamat : Sanga-sanga
Anak ke : 6 dari 7 bersaudara

ANAMNESA
Autoanamnessa dan Alloanamnesa (oleh ibu
kandung pasien)
Keluhan Utama : Bengkak dan nyeri pada sendi
tangan kanan dan kaki kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Bengkak dan nyeri pada sendi tangan kanan dan kaki kiri dialami
pasien sejak lebih dari 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada
siku ini dirasakan semakin berat dan membesar. Pasien juga mengeluhkan
panas lebih dari 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, panas bersifat
hilang timbul, tidak ada menggigil, mengigau, dan berkeringat banyak.
Batuk (+), tidak berdahak dan pilek dialami pasien sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa badan sering terasa lemah dan cepat lelah bila
beraktivitas, pusing dan sering pucat sejak usia 9 tahun. Perut
dirasakan membesar secara perlahan sejak kecil yaitu sekitar usia 2
tahun. Pasien sering mengalami gusi yang berdarah bila pasien
menyikat gigi, darah yang keluar. Tidak ada mimisan, tidak ada mual,
tidak ada muntah, dan tidak keluar bintik-bintik merah pada tubuh. Timbul
benjolan di daerah leher sejak lebih dari 2 tahun sebelum masuk rumah
sakit, tidak nyeri dan tidak menyebabkan pasien sulit untuk bernafas.
Buang air besar normal, warna kuning, padat. Buang air kecil normal,
warna jernih kekuningan.
 Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :
Berat badan lahir : 3000 gr
Panjang badan lahir : 58cm
Berat badan sekarang : 20 kg
Tinggi badan sekarang : 125 cm
Gigi keluar : 9 bulan
Tersenyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara 2 suku kata : 9 bulan
Masuk SD : 6 tahun
Sekarang kelas : 3 SD
 Makan Minum anak :
ASI : 0 bulan 6 bulan
Dihentikan : Asi sedikit keluar
Susu sapi/buatan : 7 bulan, 4x200 cc
Buah : 12 bulan
Bubur susu : 8 bulan
Tim saring : 10 bulan
Makanan padat, lauknya : 18 bulan
 Riwayat Kelahiran :
Lahir di : Rumah, ditolong oleh : Dukun
Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan
Jenis partus : Spontan, langsung
menangis

Pemeliharaan postnatal :
Periksa di : Posyandu
Keadaan anak : sehat
Keluarga berencana : Tidak
ANAMNESIS LANJUTAN

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi I II III Ulangan

BCG 2 Bulan
DPT 2 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 18 Bulan
Polio 0 Bulan 2 Bulan 4 Bulan 6 Bulan
Hep-B
Campak 9 Bulan
Lain-lain

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap

sesuai umur
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5

Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 100x/menit, regular, kuat
angkat
Frekuensi napas : 28x/menit, regular
Temperatur : 37,20C
Berat badan : 20 kg
Panjang Badan : 125 cm
 Kepala
Rambut : Kecoklatan
Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), Sianosis (-/-), Refleks
Cahaya (+/+), Pupil: Isokor (3mm/3mm).
Hidung : Sumbat (-), Sekret (-)
Telinga : Bersih, Sekret (-)
Mulut : Lidah bersih, faring Hiperemis(-), mukosa bibir
basah, pembesaran Tonsil (-/-).
Leher
Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB auricular
posterior +/+, submandibula +/+, pembesaran KGB
supraclavicula sinistra ukuran 6x8 cm, multiple,
berbenjol-benjol, konsistensi padat, batas tidak
tegas.
 Thoraks
Pulmo
Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-)
Palpasi : Fremitus raba dekstra sama dengan
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba,
Perkusi : Batas jantung
Kanan : ICS III, 3 cm dari right parasternal line
Kiri : ICS V left midclavicular line
Auskultasi : S1:S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
Palpasi : Soefel, nyeri tekan -, hepatomegali 8 cm dari arcus costa,
10 cm dari procesus xiphoideus, permukaan rata, tepi tumpul,
konsistensi padat, nyeri tekan -, batas tegas, splenomegali shuffner
3-4, ginjal tidak teraba. Pembesaran KGB inguinal +/+, multiple, 0,5-1
cm, permukaan rata, batas tegas, konsistensi padat kenyal , terfiksasi,
nyeri -.
Perkusi : Timpani, redup di batas hepar dan spleen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : Tampak pucat (+), sianosis (-), hangat, bengkak

pada siku tangan kanan, hiperemis (-), nyeri bila diluruskan, edema
didaerah calcaneal sinistra, hiperemis (-), nyeri bila digerakkan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah saat pasien masuk tanggal 14 Januari 2010
Hemoglobin : 5,4 gr/dl
Leukosit : 215.000/mm3
Hematokrit : 16.8 %
Trombosit : 13.000/mm3
Gula darah puasa : 73 gr%
SGOT : 27
SGPT : 14
Ureum : 30,9
Kreatinin : 0,5
Natrium: 141
Kalium : 5,3
Chloride : 102
LED : 158
CRP : (+) 48
 Pemeriksaan Urinalisa tanggal 14 Januari 2010
Berat jenis : 1.015
Keton : -
Nitrit : -
Hemoglobin/darah : +
Warna : Kuning jernih
pH : 5.0
Protein : -
Glukosa : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : -
Sel epitel : +
Lekosit: 3-5
Eritrosit : 5-10
Silinder : -
Kristal : -
Bakteri : -
Jamur : -
ESBACH: -
Pemeriksaan Foto Thorax
 Hasil Evaluasi Darah Tepi Tanggal 14 Januari 2010
Eritrosit : normositik normokrom
Leukosit : jumlah sangat meningkat, didominasi oleh sel-sel dengan
gambaran limfositic series blast > 50%,
Trombosit : jumlah menurun
Kesan : Akut Leukemia suspek Akut limfoblastik leukemia
Saran : Bone Marrow Punction

Hasil pemeriksaan Bone Marrow Punction tanggal 20 Januari 2010

Selularitas : Hiperseluler
M:E Ratio : Sukar dievaluasi karena M dan E sangat sedikit/menurun
Sistem Eritropoietik : Aktivitas sangat menurun, sukar ditemukan normoblast
Sistem Granulopoietik : Aktivitas sangat menurun, sukar ditemukan granulosit
Sistem Trombopoietik : Aktivitas sangat menurun, tidak ditemukan
megakariosit
Tampak sediaan didominasi oleh sel-sel seri limfosit. Limfoblast 72,33%,
ukuran besar dan kecil, dinding sel irregular, sitoplasma relative lebar
Kesan:
Akut limfositik leukemia
Suspek type L2
Dengan penekanan sel eritropoietik, granulopoietik, dan trombopoietik.
 Hasil pemeriksaan cairan otak tanggal 24 Januari 2010
Makroskopis
Kejernihan : jernih
Warna : bening
Mikroskopis
Hitung sel : 3/mm3
Hitung jenis
Mononuclear : 50%
Polinuklear : 50%
Protein
Tes busa : negatif
Tes Pandy : negatif
Tes Nonne/Apelt : negatif
Glukosa : 70
Protein: 166

Diagnosis:
Akut Limfoblastik Leukemia (Tipe L2) dengan Gizi Kurang
 PENATALAKSANAAN :
Terapi spesifik:
Methotrexate 12 mg/intrathecal
Vincristine 1,3 mg/intravena
Dexametason 5 mg/hari per oral

Terapi suportif:
IVFD D5% 0,45% NS 8 tetes makro/menit
Drip Natrium Bicarbonat 20 cc dalam D5% 0,45% NS 22 tetes makro/menit
Cotrimoxazole 2x80 mg, per oral
Gentamycin 2x100 mg, intravena
Paracetamol tab 3x 250 mg, per oral, p.r.n
Ibuprofen 3x1 tab, p.r.n
Ondancentron 3x2 mg, a.c, p.r.n
Ranitidine 3x20 mg, intravena
Antasida sirup 2x3 cth
Trombosit Konsentrat 6 unit
Packed Red cells 400 cc
Pembahasan
Pada anamnesa didapatkan keluhan bengkak pada
sendi tangan kanan dan kaki kiri sejak lebih dari 1
minggu, panas 1 minggu, batuk tidak berdahak dan
pilek 1 minggu. Badan sering terasa lemah dan
cepat lelah, pusing dan sering tampak pucat. Perut
membesar secara perlahan sejak usia 2 tahun, gusi
sering berdarah saat menyikat gigi, timbul benjolan
di daerah leher dan inguinal yang tidak nyeri.
Gejala yang timbul akibat anemia, trombositopenia, dan
neutropenia.
Manifestasi klinis lain yang bisa didapat namun tidak
spesifik adalah berat badan yang menurun, nyeri tulang
atau sendi terutama di extremitas inferior > disebabkan
adanya infiltrasi sel-sel leucemia pada tulang perikondrial
atau sendi atau oleh ekspansi rongga sumsum tulang oleh
sel leucemia.
 Pada pemeriksaan fisik pasien tampak
anemis, terdapat pembesaran kelenjar
getah bening di auricular posterior,
submandibula, supraclavicula sinistra
ukuran 6x8 cm, multiple, berbenjol-
benjol, konsistensi padat, batas tidak
tegas. Batas kanan mediastinum yang
melebar, abdomen tampak cembung,
hepatomegali, splenomegali,
pembesaran kelenjar getah bening
inguinal, ekstremitas tampak anemis,
edema pada siku tangan kanan dan
daerah calcaneal kiri disertai nyeri bila
digerakkan.
 Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
adanya kadar hemoglobin yang rendah,
leukosit yang sangat tinggi, dan
trombositopenia. Hasil pemeriksaan urinalisa
didapatkan adanya hemoglobinuria dan
eritrosit dalam urin.

Elektrolit dalam batas normal

Pemeriksaan foto thoraks pada pasien

menunjukan ada pelebaran mediastinum.
Massa mediastinum dapat memberikan
gejala obstruksi saluran nafas.
 Hapusan darah tepi yang dilakukan didapatkan
peningkatan jumlah sel leukosit yang didominasi
oleh sel-sel dengan gambaran limfositik series
blast > 50%.

Pemeriksaan bone marrow punction pada kasus

ini menunjukkan adanya sediaan didominasi oleh
sel-sel seri limfosit. Limfoblast didapatkan lebih
kurang 72,33 persen, ukuran besar dan kecil,
dinding sel irregular, sitoplasma relative lebar.
Hasil pemerisaan ini memberikan kesan Akut
limfositik leukemia, suspek type L2, dengan
penekanan sel eritropoietik, granulopoietik, dan
trombopoietik.
 Terapi ALL pada pasien ini berdasarkan Indonesian
Protocol A.L.L HR 2006.
Terapi spesifik yang diberikan pada pasien ini adalah
methotrexate, vincristine, dan dexamethason.
Methotrexate diberikan secara intrathecal dengan dosis
12 mg, diberikan setiap 2 minggu. Dosis ini diberikan
berdasarkan usia pasien.
Vincristine diberikan satu kali dalam seminggu, diberikan
secara intravena dengan dosis 1,5 mg per meter persegi.
Pada pasien ini diberikan vincristine 1,3 mg berdasarkan
luas permukaan tubuh pasien yaitu 0,84 meter persegi.
Dexametason diberikan 5 mg diberikan setiap hari.
Sampai saat ini pasien dalam terapi induksi minggu ke
empat.
 Terapi suportif pada kasus ini pasien mendapatkan
obat-obatan: Cairan infuse intravena D5% 0,45% NS,
Natrium Bicarbonat yang diberikan melalui infuse,
antibiotik Cotrimoxazole 2x1 tablet, Gentamycin 2x100
mg, Paracetamol tab 3x 250 mg, Ibuprofen 3x1 tablet,
Ondancentron 3x2 mg, Ranitidine 3x20 mg, Antasida
sirup 2x3 cth, transfuse Trombosit Konsentrat 6 unit,
Packed Red cells 400 cc.
Terapi suportif pada ALL diberikan terutama untuk
mengatasi efek samping dari terapi spesifik yang
sudah diberikan., pasien yang menjalani kemoterapi
memiliki resiko terjadinya tumor lisis syndrome , pasien
harus diterapi dengan alkalinisasi urin dan harus
mendapatkan sodium bikarbonat serta dilakukan
hidrasi.
 Prognosis pasien pada kasus ini adalah jelek.
Pasien berusia lebih dari 9 tahun, didapatkan
adanya adenopati, jumlah trombosit kurang
dari 100.000/mm3, dan didapatkan morfologi
sel limfoblast tipe L2.
Berdasarkan literatur prognosis jelek bila usia
pasien kurang dari 1 tahun atau lebih dari 9
tahun, jumlah sel leukosit lebih dari 50.000
per meter kubik, didapatkan adanya
adenopati, dan pada pemeriksaan morfologi
sel limfoblas didapatkan tipe L2.