JOURNAL READING

The Use of a Nasogastric Tube to Facilitate Nasotracheal

Intubation : A Randomised Controlled Trial
C.-W. Lim,1 S.-W. Min,2 C.-S. Kim,2 J.-E. Chang,3 J.-E. Park1 and J.-Y. Hwang4

Shibghy Syahida
1610221067

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RST Tk. II Dr. Soedjono Magelang
Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta
 PENDAHULUAN
Trauma pada konka media fraktur,
pendarahan masif, rinorea cairan
Jalur atas adalah bagian antara konka serebrospinal atau disfungsi dari saraf
media dan inferior, dimana jalur bawah olfaktorius, dan jalur bawah mungkin
terdapat pada dasar nasal, di bawah merupakan bagian yang aman dari
dari konka inferior. Konka media penempatan tracheal tube.
memiliki peranan penting di dalam preformed tracheal tube di hidung,
regulasi aliran udara, humidifikasi dan dilaporkan lebih mungkin untuk
penciuman. melewati jalur atas dibandingkan
Di dalam intubasi
nasotrakeal, trachealflexible reinforced tube
tube akan melewati
baik jalur atas atau
Nasogastric tube adalah tabung bawah
plastikdari kavitas
fleksibel dimasukkan melalui hidung nasi Dengan demikian, kita menghipotesis
ke dalam lambung untuk makan atau bahwa penempatan tracheal tube di
memberikan obat-obatan, atau jalur bawah dapat difasilitasi oleh
drainase isi dari lambung nasogastric tube karena dapat
Kesamaan dengan reinforced tracheal bertindak sebagai panduan yang
tube, dimungkinkan nasogastric tube lembut dan fleksibel
akan dapat melewati jalur bawah
ketika dimasukkan ke dalam kavitas
nasal.
 TUJUAN
Tujuan utama dari studi ini adalah untuk membandingkan
insidens dari penempatan tracheal tube di dalam jalur bawah.

Hasil sekunder termasuk jumlah manipulasi yang dibutuhkan,

insidens dan keparahan dari epistaksis, kemampuan navigasi
selama pemasukan dari tracheal tube, dan nyeri nasal
postoperasi dan pendarahan.
 METODE
Jenis case-control
Software SPSS (ver. 20, IBM Inc.,
penelitian: Armonk, NY, USA) digunakan
untuk analisis statistik

Jumlah Total 70 pasien yang diskrining

Sampel

Waktu Periode pengambilan dilakukan dari

Maret-Oktober 2013

Penelitian

Tempat Seoul National University Hospital,

Seoul Korea

Penelitian
Inklusi Eksklusi
Pasien yg memiliki
kesulitan jalan nafas,
Pasien dewasa yang
tumor orofaringeal,
menjalani operasi oral diastesis pendarahan,
dan maksilofasial yang riwayat trauma nasal
membutuhkan atau fraktur tengkorak
intubasi nasotrakeal basal, atau dengan
Inform consent yang resiko aspirasi.
tertulis didapat dari Jika identifikasi dari
seluruh pasien. jalur sulit
 Pasien secara acak dialokasi ke dalam satu dari dua
kelompok:
teknik konvensional
teknik panduan nasogastric tube
Ketika pasien dikirim ke ruang operasi, pasien dimintai
persetujuan
Sebelum anestesi, pasien diinstruksikan untuk
membandingkan aliran udara nasal ketika bernafas melalui
lubang hidung kanan dan kiri. Lubang hidung yang lebih
paten dipilih untuk intubasi nasotrakeal.
endoskopi fibreoptik melalui lubang hidung yang terpilih
menilai adanya abnormalitas intranasal. Jika terdapat
abnormalitas, lubang hidung yang lain diperiksa dan yang
lebih normal dan paten akan digunakan.
 Tidak ada premedikasi yang diberikan pada pasien.
Pemantauan standar meliputi EKG, pulse oksimetri, analisis gas dan pemantauan
tekanan darah non invasif.
Setelah preoksigenasi dengan oksigen 100 % anestesi diinduksi dengan
propofol 1.5 mg.kg-1 rocuronium 0.6 mg.kg-1 .
Selama ventilasi mask manual dengan sevoflurane 6-8 % dengan oksigen 100 %,
dua kapas dicelupkan dengan menggunakan adrenalin topikal 0.1 % yang
diaplikasikan di mukosa nasal di lubang hidung yang terpilih untuk vasokontriksi.
Diameter internal 7.0-mm dan 6.5 mm tracheal tube nasal (Mallinckrodt,
Medical, Athlone, Ireland) digunakan untuk masing-masing laki-laki dan
perempuan
Thermosoftening pada tracheal tube dilakukan dengan meletakkan tube tsb ke
dalam larutan salin isotonis steril yang dipertahankan dengan suhu 40 0 C.
Tracheal tube ditarik kembali dari botol salin dan dilubrikasi dengan jeli larut
dalam air.
Tracheal tube diorientasikan dengan konkavitas menghadap caudal untuk kedua
teknik
teknik konvensional NGT Guide
nasogastric tube yang dilubrikasi
dimasukan ke dalam tracheal tube
(16 Fr untuk tabung 6.5 mm dan 18
Fr untuk tabung 7.0 mm) dan
Dengan ekstensi diposisikan dengan ujung yang
menonjol sekitar 20 cm dari ujung
kepala melanjutkan distal dari tracheal tube
tube mengikuti dasar Nasogastric tube dimasukkan ke
dalam kavitas nasal sepanjang dasar
nasal ke dinding dari hidung dalam upaya untuk
nasofaringeal berjalan di sepanjang jalur bawah.
Setelah nasogastric tube melewati
posterior hidung -> tracheal tube dilanjutkan
sepanjang nasogastric tube ->
nasogastric tube dambil kembali dari
hidung.
 Selama pemasukan dari tracheal tube ke dalam jalur
nasal dengan menggunakan kedua teknik ini, tracheal
tube diarahkan bersama di dasar nasal dengan upaya
untuk melanjutkan ini sepanjang jalur bawah
(manipulasi 1)
Jika terdapat beberapa resistensi, tracheal tube akan
diarahkan sedikit lebih ke caudal (manipulasi 2).
Jika resistensi masih ada, tracheal tube akan diarahkan
kembali lebih ke cephalad dari kavitas nasal (manipulasi
3).
Jika tracheal tube tidak dapat melewati jalur nasal, ini
ditarik dan dimasukkan ke dalam lubang hidung lain
dengan cara yang sama.
 Setelah tracheal tube di masukkan ke dalam
orofaring keparahan dari epistaksis dievaluasi
dibawah laringoskopi langsung dengan
menggunakan skala 4 poin:
1. tidak ada epistaksis;
2. epistaksis ringan (darah hanya pada tracheal tube);
3. epistaksis sedang (darah masuk ke dalam faring);
atau
4. epistaksis berat (darah masuk ke dalam faring yang
menghalangi intubasi).
Intubasi trakea dilakukan, jika dibutuhkan, akan
menggunakan forsep Magill.
 Semua intubasi dilakukan oleh dua dokter anestesi.
Jumlah manipulasi dan kemampuan navigasi melalui jalan nasal
(halus, resistensi yang sedikit atau menimpa) dicatat.
Jalur yang diambil oleh tracheal tube dinilai dengan menggunakan
endoskop fibreoptik diatas dan dibawah dari tracheal tube di lubang
hidung. Jika identifikasi dari jalur sulit, pasien dieksklusi dari studi.
Di ruang pemulihan, adanya pendarahan nasal yang persisten
dievaluasi. Nyeri nasal dikelompokkan dengan menggunakan skala
analog visual 100 mm.
Jalur dimana tracheal tube diletakkan, jumlah manipulasi,
keparahan dari epistaksis, dan kemampuan navigasi selama
pemasukan tracheal tube dibandingkan dengan menggunakan tes
exact Fisher.
Nilai dari p<0.05 dipertimbangkan untuk mengindikasikan
signifikans secara statistik.
Hasil
 Forsep Magill digunakan pada 21 pasien dengan teknik
konvensional dan 19 pasien dengan teknik panduan
nasogastric tube (p=0.785).
Pada 20 dari 30 pasien (66.7 %) dengan teknik panduan
nasogastric tube, tracheal tube melewati jalur bawah,
dibandingkan dengan 8 dari 30 pasien (26.7 %) dengan
teknik konvensional (p=0.004).
Penggunaan dari teknik panduan nasogastric tube :
menurunkan insidens dan keparahan dari epistaksis (p=0.027),
meningkatkan kemampuan navigasi (p=0.034) dan
membutuhkan lebih sedikit manipulasi (p=0.001) dibandingkan
teknik konvensional (Tabel 2).
Pendarahan persisten postoperasi dan nyeri pada nasal sama
antara kedua kelompok (Tabel 2).
 Diskusi
Studi ini menunjukkan bahwa teknik
panduan nasogastric tube akan
mempermudah jalan dari tracheal
tube melalui jalur nasal bawah dan
meningkatkan kemampuan navigasi
dengan lebih sedikit manipulasi,
menurunkan insidens dan keparahan
dari epistaksis selama intubasi
nasotrakeal.
 tube dibandingkan dengan reinforced
untuk intubasi nasotrakeal :
Studi sebelumnya
Preformed nasal tube
sering digunakan untuk
intubasi nasotrakeal.
Namun, dilaporkan
bahwa mereka melewati
jalur atas, walaupun
ketika thermosoftened
reinforced tracheal tube
yang melewati jalur
bawah lebih sering
dibandingkan dengan
preformed tracheal tube
karena fleksibilitas dari
reinforced tracheal tube.
Preformed tracheal tube memiliki
kurvatura yang natural, dan ini
mudah untuk navigasi preformed
tube dari orofaring ke dalam inlet
laring.
Tracheal tube yang lembut
seperti reinforced akan
cenderung bergerak di dinding
faring posterior lebih ke arah inlet
laring dan ini dapat menyulitkan
untuk navigasi mereka ke dalam
plika vokalis tanpa menggunakan
forsep Magill ; dapat
menyebabkan luka di mukosa
orofaring
Untuk intubasi nasotrakeal, jarak
tambahan dibutuhkan untuk
posisi yang tepat pada lubang
hidung/nares; ;reinforced tube
mungkin lebih pendek untuk
intubasi nasotrakeal pada
beberapa pasien.
walaupun preformed tracheal
tube didesain untuk menurunkan
kinking dari tube oleh kurvatura
preformed, penguatan kawat
tidak meluas ke konektor
Studi ini
tracheal tube melewati jalur atas
pada 73.3 % pasien dimana
thermosoftened preformed
tracheal tube dimasukkan dengan
menggunakan teknik konvensional.
Namun, ketika preformed tracheal
tube dimasukkan ke dalam kavitas
nasal dengan menggunakan
nasogastric tube, tracheal tube
melewati jalur bawah lebih sering
dibandingkan dengan teknik
konvensional.
Ini diasumsikan bahwa nasogastric
tube yang lunak dan fleksibel
melewati jalur bawah.
teknik panduan nasogastric
tube lebih menguntungkan
karena ketika preformed
tracheal tube melewati
nasofaring, nasogastric tube
bertindak sebagai pemandu
untuk jalur bawah;
kemudian, setelah menarik
kembali nasogastric tube,
preformed tracheal tube
akan dengan mudah
melanjutkan ke dalam inlet
laring.
 Di dalam pemasukan dari
nasogastric tube ke dalam satu
jalur, migrasi dari tracheal tube
ke jalur lain dapat dicegah karena
batas medial dari konka inferior
dekat dengan septum nasal.
Pada pasien dengan kavitas nasal
yang besar, tracheal tube
mungkin tidak berakhir ke satu
jalur, tetapi antara dua jalur.
Namun, pada studi kami, semua
tracheal tube diobservasi dalam
satu dari dua jalur, konsisten
dengan studi sebelumnya.
 Intubasi nasotrakeal dibutuhkan pada pasien
yang akan menjalani operasi kepala dan leher
untuk pendekatan operasi, tetapi ini lebih
traumatik dibandingkan dengan intubasi
orotrakeal.
Komplikasi yang paling sering yang mengikuti
intubasi nasotrakeal adalah epistaksis ( luka
pada mukosa nasofaring atau fraktur traumatik
ketika ujung tracheal tube yang rigid atau
Murphy eye yang tajam dari nasal preformed
tracheal tube melewati jalan yang sempit)
 transit yang lembut dari tracheal tube melalui jalur nasal
adalah esensial untuk menurunkan insidens dari epistaksis.
Baru-baru ini, thermosoftening, penggunaan vasokontriktor
dan lubrikasi digunakan secara luas untuk menurunkan
pendarahan nasal yang mengikuti intubasi nasotrakeal.
Beberapa strategi juga telah disarankan untuk mencegah
epistaksis selama intubasi nasotrakeal, termasuk yaitu :
penutupan dari tracheal tube dan menggunakan nasofaringeal
airway atau kateter karet merah sebagai pemandu.
Penggunaan dari esofagus stetoskop-obsturated tracheal tube
efektif untuk mencegah epistaksis yang berhubungan dengan
intubasi nasotrakeal dengan penutupan ujung murphy dari
tracheal tube.
 Berdasarkan pada studi sebelumnya
dimana insidens dari penempatan
yang tidak tepat dari preformed
tracheal tube di kavitas nasal adalah
80 %, terjadi reduksi yang signifikan
di dalam penempatan tracheal tube
yang tidak tepat sebesar 40 %
Pada studi Enk et al
TT dengan karet
memasukkan ujung dari tracheal
tube ke dalam akhir dari
nasofaringeal airway karet merah
dan tube dilanjutkan ke dalam
orofaring, dipandu oleh jalan nafas.
Setelah tracheal tube diobservasi
di dalam orofaring, nasofaringeal
airway di diskoneksi dan
dilepaskan dengan menggunakan
forsep Magill.
Dengan NGT
Dengan menggunakan metode ini,
insidens dan keparahan dari
pendarahan nasal menurun secara
signifikan ketika dibandingkan
dengan kelompok kontrol.
Penggunaan dari kateter karet
merah telah dilaporkan untuk
memandu tracheal tube dan
menurunkan keparahan dari
pendarahan nasal pada anak-anak.
Nasofaringeal airway dan kateter karet
merah bertindak sebagai pemandu yang
lembut dan fleksibel untuk tracheal tube
yang rigid, tetapi mereka harus di
diskoneksi dan ditarik kembali dari
orofaring dengan forsep Magill.
Kemudian, ada resiko potensial dari
diskoneksi nasotracheal tube atau
kehilangan panduan dari nasofaringeal
airway atau kateter karet selama
intubasi.
selama insersi panduan
dengan nasogastric tube,
setelah dirarik kembali
keluar dari lubang hidung,
tidak akan pergi jauh ke
bawah dari jalan nafas.
Studi ini
dengan menggunakan insersi
panduan dengan nasogastric tube,
insidens dan keparahan dari
epistaksis menurun karena tracheal
tube cenderung akan melewati jalur
bawah
Dengan konvensional, preformed
tracheal tube dengan ujung Murphy
ditutupi oleh nasogastric tube.
nyeri nasal postoperasi sama
diantara kedua kelompok, walaupun
mungkin diharapkan dengan
nasogastric tube akan lebih sedikit
traumatik dibandingkan dengan
teknik konvensional.
Keterbatasan
dokter anestesi yang melakukan
intubasi akan menjadi hati-hati saat
melakukan teknik insersi
nasotracheal tube (>> bias)
Kedua, thermosoftened tracheal tube
harus digunakan secepat mungkin
setelah diambil dari botol cairan salin
hangat untuk mencegah kekakuan
krn pendinginan;
pada teknik panduan nasogastric
tube, dibutuhkan bbrp detik untuk
memasukkan nasogastric tube ke
dalam thermosoftened tracheal tube.
Namun, insidens dan keparahan dari
epistaksis menggunakan teknik
panduan nasogastric tube menurun
secara signifikan dibandingkan dengan
kelompok konvensional.
 Kesimpulan
Menggunakan nasogastric tube
untuk memandu preformed tracheal
tube melalui kavitas nasal
meningkatkan baik penempatan dari
tracheal tube di jalur bawah dan
kemampuan navigasi, dengan lebih
sedikit manipulasi, menurunkan
insidens dan keparahan dari
epistaksis.