MORNING REPORT

3 November 2016

VULNUS LASERATUM

IGD
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S
Umur : 19 thn
JK : Laki-laki
Status: Umum
Agama : Islam
Suku : Makassar
Alamat : Jl. Baji Pamai
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada kepala

AT :

Seorang laki-laki datang ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan nyeri kepala

yang dialami sejak +2 jam SMRS. Nampak luka robek pada kepala
(5x1,3x1,2x1,3x1), pasien merupakan pelaku pencopetan yang dihakimi warga.
Riw. mual(-), muntah(-), tidak sadarkan diri(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Gizi : Kesan cukup
Vital Sign :
TD : 150/80 mmHg N : 89 x/menit
P : 22 x/menit S : 36oC
 STATUS GENERALIS

Kepala :Tampak 5 buah luka robek di regio parietalis sinistra,

dengan ukuran, tepi : rata, sudut luka : tajam.
Rambut : DBN
Mata : pupil isokor ki=ka, anemis (--)
Leher :
KGB : Massa (--)
 Thoraks

Paru :
Inspeksi : Bentuk simetris, Ictus cordis (-), pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : SF ki = ka, kesan normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+)

Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : Ln. Sternalis dextra, Batas kiri : Ln. Midclavicularis sinistra, batas atas
: Ln. Parasternalis sinistra ICS III
Auskultasi :Bunyi jantung tambahan {-}
 Abdomen :
Inspeksi : simetris ikut gerak napas
Palpasi :hepar, lien, ren tidak teraba
Perkusi :Timpani (+)
Auskultasi :bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-)
 Diagnosis

Head injury GCS 15 + Vulnus

laceratum regio parietalis sinistra
 Penatalaksanaan

Rawat luka + hecting

Cefadroxil 2 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
 Prognosis

Dubia et bonam
TERIMA KASIH