Deteksi Dini dan

Penanganan Komplikasi Akut

1
 Komplikasi Akut DM

Komplikasi Akut DM:

1.Hipoglikemia

2.Krisis Hiperglikemik
- KAD (Keto Asidosis Diabetik)
- HHS (Hyperosmolar
hyperglycemic state)
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
1. Hipoglikemia
 Tujuan Pembelajaran

Mengetahui penyebab2 hipoglikemia

Mengetahui tanda dan gejala hipoglikemia

Mengetahui risiko2 yg terkait dengan hipoglikemia

Dapat membuat strategi pencegahan hipoglikemia

Hipoglikemia

Membatasi kita dalam mengelola hiperglikemia

baik pada pd rawat jalan / rawat inap.

kontributor utama dalam hal biaya untuk

diabetes baik langsung maupun tidak langsung

Dapat memperberat morbiditas bahkan

mortalitas.
Definisi Hipoglikemia

Definisi

Penurunan konsentrasi glukosa serum dengan

atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom
 Definisi Hipoglikemia

Whipples triad:
Terdapat gejala2 hipoglikemia
Kadar Glukosa darah yang rendah
Gejala berkurang dengan pengobatan.

Namun Demikian
Sebagian pasien dg diabetes kadang menunjukkan gejala
glukosa darah yg rendah namun ketika diperiksa kadar gula
darahnya normal.
Tidak semua pasien diabetes mengalami gejala hipoglikemia
meskipun pada pemeriksaan kadar glukosa darahnya rendah
 Tanda & gejala Hipoglikemia pada
orang dewasa

Autonomic Neuroglycopenic
Gejala Tanda Gejala Tanda
Rasa Lapar Pucat Lemah, Lesu Cortical -blindness
Berkeringat Takikardia Dizziness Hipotermia

Gelisah Widened Pusing Kejang

pulse-pressure

Paresthesia Confusion Koma

Palpitasi Perubahan sikap

Tremulousness Gangguan kognitif

Pandangan kabur,
diplopia
 Klasifikasi Hipoglikemia

Klasifikasi Gejala Glukosa Darah Keterangan

Hipoglikemi Plasma
1. Simptomatik + < 70 mg/dL
2. Asimptomatik - < 70 mg/dL
3. Berat + < 70 mg/dL Butuh bantuan org lain
utk konsumsi karbohidrat,
glukagon , atau kegiatan
resusitasi lainnya
4. Relatif + > 70 mg/dL Membaik dengan
konsumsi karbohidrat

9
 Hipoglikemia pada UKPDS

Insulin glyburide chlorpropramide X metformin conventional

any episode major episodes

50 8
Proportion of patients (%)

40
6

30
4
20

2
10

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Years from randomisation Reference?
 Systematic Review: Perbandingan Efektifitas
dan Keamanan Obat oral DMT2

Kumpulan hasil penelitian randomized hipoglikemia , berdasarkan perbandingan obat

SU =sulfonilurea, glyb =glyburide, tzd= thiazolidinediones, repag= repaglinide

Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386-399

 Penyebab Hipoglikemia berat

Kendali glikemik terlalu ketat Tidak menyadari hipoglikemia

Hipoglikemia berulang End Stage Renal Disease

(ESRD)
Hilangnya respon glukagon
terhadap hipoglikemia dalam 5 Penyakit / gangguan fungsi hati
tahun Diagnosis DMT1
Malnutrisi
Attenuation of EPI, NE, growth
hormone, cortisol responses Konsumsi alkohol tanpa
makanan yang tepat
Neuropati otonom

EPI = epinephrine
NE = norepinephrine
ESRD = End Stage Renal Disease
 Homeostatis Glukosa Darah

Penelitian pada subyek tanpa diabetes yang dibuat hipoglikemia

menunjukkan

Gula Darah turun sampai dengan 80 mg/dl, sekresi insulin

endogen menurun

Gula Darah turun sampai dengan 65-70 mg/dl, sekresi epinefrin

dan glukagon meningkat

Gula Darah turun sampai dengan 60-65 mg/dl, sekresi growth

hormone meningkat

Gula Darah turun sampai dengan < 60 mg/dl, sekresi kortisol

 Hirarki / Urutan Respon tubuh dalam
menurunkan konsentrasi Glukosa Darah

90
80 Counter-regulation
70 Autonomic symptoms
60
Neuroglycopenic symptoms
50
40
Coma
30
20
10 Permanent damage
0 Death

Gerich JE et al. Endocr Rev 1991;12:356-71.

 Rekomendasi Pengobatan

Memerlukan konsumsi makanan tinggi gula

(karbohidrat sederhana)

Meskipun gula murni merupakan pilihan utama,

namun bentuk karbohidrat apa saja yang berisi
glukosa akan menaikkan gula darah.

Makanan yang mengandung lemak dapat

memperlambat respon kenaikkan gula darah
 Rekomendasi Pengobatan

Glukosa 1520 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan

dalam air
Jika pada monitoring gula darah mandiri setelah 15
menit setelah pengobatan hipoglikemia masih ada,
pengobatan dilanjutkan.

Jika pada monitoring Gula darah mandiri kadar gula

sudah normal, pasien diminta utk makan makanan berat
atau snack untuk mencegah berulangnya hipoglikemia.
 Pola Penanganan : Hipoglikemia
akibat insulin
Pola Hipoglikemia
Unexplained
Cth, porsi makan yg berkurang,
aktifitas yg berlebihan, atau kelebihan
insulin
Pattern at given time of day
Explained
Cth. Asupan makanan yg sesaat
bekurang atau aktifitas yg berlebihan
tp tdk berulang
Anticipatory
Porsi makanan yg sengaja dikurangi
dan aktifitas yg direncanakan
Magee M et al. Managing Diabetes Type 1.
Penanganan
Turunkan dosis insulin 10-20% pada
pemberian berikutnya
Turunkan dosis insulin sampai yg
terrendah
Jangan lakukan penyesuaian insulin
pada satu saat. Jk hipoglikemia
berulang kurangi dosis insulin
serendah mungkin
Turunkan dosis insulin
Turunkan dosis insulin sampai yg
terrendah
 Pengobatan Hipoglikemia Berat

Jika ada neuroglycopenia, terapi parenteral diperlukan

Dekstrose 40% sebanyak 25 cc diikuti dengan infus D5% atau
D10%
Lakukan monitoring gula darah setiap 1-2 jam kalau terjadi
hipoglikemia berulang pemberian Dekstrose 40% dapat diulang
Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia
Pencegahan Hipoglikemia

Stop obat-obatan kemudian kurangi dosisnya

Obati penyakit dasar

Waspada terhadap hipoglikemia pada

pengguna insulin dan insulin secretagogue

Pasien dengan 1 episode hipoglikemia berat

akan lebih bermanfaat jika target glikemiknya
dilonggarkan
Pencegahan Hipoglikemia

Edukasi :
Gejala
Pengobatan
Waktu puncak kerja insulin dan obat oral
lainnya
Monitoring gula darah di rumah
Pencegahan Hipoglikemia

Sesuaikan regimen obat dengan asupan makanan

dan latihan fisik:
Pasien Insulin: Turunkan insulin prandial 1-2 unit
sebelum makan yang diikuti latihan

Pasien dengan insulin pump: turunkan basal rate

25-50% selama latihan

Pasien dg sulfonilurea : turunkan dosis, latihan, di

pagi hari dan minum obatnya setelah latihan atau
makan kudapan (snack) sebelum latihan
 Simpulan

Hipoglikemia ringan sering dijumpai pada pasien

diabetes

Hipoglikemia berat dapat dicegah

Sesuaikan dosis dengan kadar gula darah, asupan

makanan dan latihan

Edukasi pasien mengenai gejala

Edukasi pasien untuk selalu membawa makanan bergula

 Contoh Kasus

Tn M 64 tahun, dikatakan DMT2 saat medikal Cek Up seminggu

sebelumnya. Setelah bertanya kepada temannya yang juga
menderita diabetes, Ia mulai minum glibenclamid 3x 5 mg.

Setelah seharian bekerja, ia tidak makan malam. Keesokan

harinya dipagi hari, keluarganya menemukan Tn.M dalam
keadaan tidak sadar dan berkeringat sangat banyak.

Keluarganya segera mengecek kadar gula darah dan ternyata

48 mg/dL. Keluarganya segera membawanya ke RS terdekat.
Contoh kasus, Pertanyaan

Bagaimana status pasien ini?

Apa kemungkinan penyebab hipoglikemia pada

pasien ini?

Bagaimana penatalaksanaan hipoglikemia di RS?

Apa yang akan anda anjurkan / ajarkan kepada

pasien dan keluarganya?
Pengelolaan
Hiperglikemia
pada DMT2
Tujuan pembelajaran

Mendapatkan pengetahuan best practices

dalam mengelola hiperglikemia pada
DMT2
 ADA/EASD Position Statement

The American Diabetes Association and the European

Association for the Study of Diabetes position statement on
the management of hyperglycemia in T2DM focuses on:

A patient-centered approach

Antihyperglycemic therapy

Implementation strategies

Other considerations

Future directions/research needs

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 PERKENI Position Statement

PERKENI fokus terhadap pencegahan diabetes dan strateginya:

Deteksi Dini Dg pertimbangan TTGO metode yg paling sensitif

Perubahan Gaya Hidup, termasuk terapi nutrisi medis, aktifitas fisik dan
penurunan berat badan

Farmakoterapi jika diperlukan

Pemantauan Glukosa Darah berkala dan monitoring faktor risiko

(Hipertensi, dislipidemia, kesehatan fisik, dan kendali berat badan)

TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral

 Guideline dari ADA untuk Glukosa Darah,
Tekanan Darah, dan Lipid

A1C <7.0% (individual)

GD Preprandial 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
GD Postprandial <180 mg/dL
Tekanan Darah < 130/80 mmHg
LDL: <100 mg/dL (2.59 mmol/l)

<70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with

Lipid overt CVD)
HDL: >40 mg/dL (1.04 mmol/l)
>50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: <150 mg/dL (1.69 mmol/l)
A1C <7.0% (individual)

ADA. Diabetes Care 2012;35:S11-63.

 Guideline PERKENI untuk Gula Darah,
Tekanan Darah, dan Lipid

Risiko PKV (-) Risiko PKV (+)

IMT (kg/m2) 18.5 <23 18.5 <23

Gula Darah

GDP (mg/dL) <100 <100

GD Post Prandial <140 <140
(mg/dL)
A1C (%) <7.0 <7.0
Tekanan Darah <130/80 <130/80
Lipid

Total Kolesterol (mg/dL) <200 <200

Trigliserida (mg/dL) <150 <150
HDL Kolesterol (mg/dL) >40/>50 >40/>50
LDL Guidelines
PERKENI Kolesterol2011 (mg/dL) <100 <70
 Prinsip Pengendalian Glukosa Darah

Mulai Pengobatan begitu hiperglikemia

terdiagnosis
Tentukan target; Glukosa Darah yg
diinginkan harus mendekati normoglikemia
Monitor pengendalian hiperglikemia
Mulai modifikasi gaya Hidup
Gunakan metode stepwise / kombinasi
Edukasi adalah essential
Dungan KM. Rationale for Management of Hyperglycemia
Terapi Anti-hiperglikemia

Target

A1C <7.0% (mean PG ~150 160 mg/dL

[8.3 8.9 mmol/L)
Pre-prandial <130 mg/dL (7.2 mmol/L)
Post-prandial <180 mg/dL (10.0 mmol/L)
Terapi Anti-hiperglikemik

Terapi harus bersifat individual

Target yg ketat (6.0 6.5%)

pada pasien lebih muda dan lebih sehat

Target yg agak longgar (7.5 8.0%+) usia

tua, ada komorbid, rawan hipoglikemia, dll.

Hindari hipoglikemia
 Terapi Anti-hiperglikemik

Pilihan Terapi: Modifikasi Gaya

hidup

Optimalisasi berat badan

Makanan yg sehat

Meningkatkan aktifitas fisik

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

Usia

Berat badan

Jenis kelamin / ras / perbedaan genetik

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

Usia: Usia tua

Usia harapan hidup Target yg lebih ringan

berkurang
A1C <7.5 8.0% jika
Kendala PKV target ideal tdk dpt
dicapai dg mudah

Risiko efek samping akibat Lebih fokus pada

polifarmasi keamanan obat

Cenderung mudah
hipoglikemia (GFR )
GFR = Glomerular filtration rate
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
 Pertimbangan lain

Berat Badan

Umumnya DMT2 gemuk / obesitas

Modifikasi Gaya Hidup yg Intensif

Metformin

GLP-1 receptor agonis

Pertimbangkan LADA pada pasien kurus

LADA = Latent Autoimmune Diabetes of Adults

Diabetes Care, Diabetologia June 2012
 Pertimbangan lain

Jenis kelamin/ Ras / Perbedaan genetik

Tidak banyak diketahui

MODY & bentuk diabetes monogenik lainnya

Orang Latin / Hispanik lebih resistensi insulin

Asia Timur: Lebih disfungsi sel Beta

Jenis kelamin lebih cenderung kepada potensi efek samping

(contoh : keropos tulang pada wanita pada penggunaan TZD)

MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young

TZDs = Thiazolidinediones
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
 Pertimbangan lain

Komorbid

Penyakit Kardiovaskular

Gagal jantung

Penyakit Ginjal

Gangguan Hati

Hipoglikemia

Infeksi

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

Komorbid Metformin: keuntungan pd

PKV (UKPDS)
Penyakit Kardiovaskular
Heart failure Hindari hipoglikemia

SU & prekondisi iskemik

Renal disease
Pioglitazone & kejadian CVD
Liver dysfunction
Efek dari incretin-based
therapies
Hypoglycemia

Infections

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

Komorbid
Metformin: Masih dapat
digunakan kecuali jika kondisi
Cardiovascular disease gagal jantung berat dan tidak
stabil
Gagal Jantung
Hindari TZD
Renal disease
Effects dari incretin-based
therapies
Liver dysfunction

Hypoglycemia

Infections

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

komorbid Risiko hipoglikemia meningkat

Cardiovascular disease Metformin & asidosis laktat

US: stop jika Cr 1.5 (1.4
wanita)
Heart failure UK: dosis jika GFR < 45 and
stop jika GFR < 30
Penyakit Ginjal
Hati2 dg SU (terutama
glibenclamid)
Liver dysfunction
DPP-4-i umumnya dose
adjustment
Hypoglycemia
Hindari exenatide jika GFR < 30
Infections
GFR = Glomerular filtration rate

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

Komorbid

Cardiovascular disease

Heart failure
Obat umumnya tdk diuji pada
Renal disease penyakit hati

Gangguan Hati Pioglitazone mungkin

membantu pd steatosis
Hypoglycemia
Insulin pilihan terbaik
Infections

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

Komorbid

Cardiovascular disease

Heart failure

Renal disease

Liver dysfunction

Hipoglikemia Hati2 memilih obat pd orang yg

rawan terjadi hipoglikemia
Infections

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

Komorbid
Cardiovascular disease

Heart failure

Renal disease

Liver dysfunction

Hypoglycemia Mortalitas meningkat dengan

adanya komorbid infeksi
Infeksi

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

 Pertimbangan lain

komorbid

Cardiovascular disease

Heart failure

Renal disease
Diperlukan target yg lebih
Liver dysfunction ketat

Hypoglycemia Penggunaan insulin

sementara mungkin
diperlukan pd episode
Infeksi (cth . tuberculosis) hiperglikemia
Kramer M, Banerji MA. Infections. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.
Simpulan

Diet, latihan, dan edukasi adalah dasar

dari program pengelolaan DMT2

Mulai pengobatan jika hiperglikemia sudah

terdiagnosis

Tentukan target glikemik secara individual

sesuai dengan usia, berat badan, adanya
dan komorbid
Simpulan

Sebagian pasien memerlukan terapi insulin

tunggal / dengan kombinasi dg obat
lainnya untuk menjaga glukosa darah.

Keputusan pengobatan berdasarkan

pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai lainnya.

Menurunkan risiko PKV adalah tujuan

utama pengobatan.
2. Ketoasidosis Diabetik
(KAD)

49
Patogenesis KAD

Defisiensi Insulin

Peningkatan Lipolisis

Peningkatan Ketogenesis

Ketoasidosis

KAD
50
 Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Tiga karakteristik KAD:

Hiperglikemia yang tidak terkontrol
Asidosis metabolik
Peningkatan badan keton

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 Ketogenesis dan Metabolisme Glukosa

Glycogen
Ketogenesis Gluconeogenesis Glycogenolysis Glycolysis
Synthesis

Insulin

Glucagon

Cortisol

Growth
Hormone

Catecholamines

From Kreisberg R. Diabetic ketoacidosis. In: Rifkin H, Porte D, eds. Diabetes mellitus: theory and practice, 4th ed. New York: Elsevier 52
Science, 1990:591603.
 KAD: Gambaran klinis

Perubahan metabolik khas pada KAD, biasanya terjadi dalam

waktu singkat (umumnya 24 jam)
Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun, muntah
dehidrasi, lemah badan, dan perubahan status mental.
Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, pernapasan Kussmaul,
takikardia, dan hipotensi.
Status mental bervariasi dari kesadaran penuh sampai letargi
atau koma
Walaupun infeksi merupakan faktor pencetus yg umum terjadi,
namun pasien dapat hipertermia, normotermia atau bahkan
hipotermia terutama akibat vasodilatasi perifer. Hipotermia berat
menandakan prognosis yang buruk.
Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering terjadi

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 KAD: Hasil laboratorium

- Kriteria diagnosis KAD dan HHS terlihat pd Tabel 1.

- Evaluasi laboratorium: glukosa plasma, blood urea
nitrogen, kreatinin, elektrolit (dengan menghitung
anion gap), osmolalitas, keton serum dan urin, serta
urinalisis, arterial blood gases, hitung jenis darah
lengkap. Diperlukan pula elektrokardiogram, X-ray
thorax, dan urin, sputum, atau kultur darah.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Manajemen holistik KAD
 Penanganan Pertama KAD

Berikan NS sesuai indikasi untuk menjaga status hemodinamik,

kemudian ikuti pedoman dibawah ini:
NS diberikan 4 jam pertama
Pertimbangkan separuh NS setelahnya
Rubah menjadi D5 apabila gula darah 250 mg/dL
Diperlukan penyesuaian jenis dan jumlah pemberian cairan pada
pasien usia lanjut dan gagal jantung kongestif atau gagal ginjal.
Jam Volume
0.5-1 1 L
2 1L
3 500 mL-1 L
4 500 mL-1 L
5 500 mL-1 L
5 jam pertama (total) 3.5-5 L
6-12 200-500 mL/jam
56
NS, normal saline; D5, 5% dextrose in water
3. Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)

57
 Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)

Karakteristik:
Hiperglikemia berat
Hiperosmolalitas
Dehidrasi
Tidak adanya ketoasidosis.

Keadaan metabolik ini merupakan hasil dari

kombinasi defisiensi insulin absolut atau relatif dan
peningkatan counterregulatory hormones (glukagon,
katekolamin, kortisol, dan growth hormone).
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
 HHS: Gambaran Klinis

Patofisiologi terjadinya mirip ~ KAD

Defisiensi insulin tidak seberat KAD
Terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa
minggu
Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun,
muntah, dehidrasi, lemah badan, perubahan status
mental.
Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, takikardia, dan
hipotensi.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 HHS: Gambaran Klinis

Status kesadaran penuh sampai letargi atau koma

Tanda neurologi fokal (hemianopia, hemiparesis)
dan kejang (fokal atau menyeluruh)
Pasien dapat hipertermia, normotermia atau
bahkan hipotermia. Hipotermia berat menandakan
prognosis buruk
Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering
terjadi
Terapinya ~ KAD

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 Perbedaan KAD dan HHS

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 Kasus

Ny. WS seorang janda berusia 70 tahun didiagnosis DMT2

sekitar 6 bulan yg lalu pada saat terjadi fraktur colles pada
lengan kirinya
Sebelumnya 5 tahun yg lalu Ia pernah serangan jantung dan
dirawat di ICCU. Saat ini Ia mengkonsumsi aspirin sekali sehari
dan isosorbid dinitrat 3x5 mg.
Ia tinggal dengan anak lelakinya yg belum menikah dan sangat
sibuk. Ia belajar pemeriksaan gula darah mandiri dari edukator
diabetes dan menjalani diet sesuai anjuran ahli gizi dan
program latihan fisik ringan selama 6 bulan.
Biaya kesehatan tidak ditanggung asuransi
 Kasus (lanjutan)

Ny. WS kembali

Pada pemeriksaan fisik, Kesadaran Compos mentis, tidak ada

keluhan, fraktur sudah sembuh.

Tekanan Darah 140/90, nadi 88/menit

Laboratorium : GDP 140 mg/dl, GD2jamPP 255 mg/dl, A1C 8%,

LDL Kolesterol 160 mg/dl, TG 210 mg/dl, HDL 40 mg/dl

Lab Fungsi Hati dan Ginjal normal

ECG menunjukkan riwayat infark miokard

Kasus: Pertanyaan

Sebutkan Masalah yg ada pd pasien ini?

Bagaimana stratifikasi risiko

kardiovaskular pada pasien ini?

Bagaimana anda mengelola pasien ini?