Ny.

V/25 tahun G1P0A0 gravid 39-40

minggu+ janin tunggal hidup
intrauterin + presentasi kepala +
inpartu kala II lama
Anamnesis
Keluhan Utama :
Rasa ingin mengejan

Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)

pasien merupakan rujukan praktek bidan dengan
keluhan adanya rasa ingin mengejan, ketuban
pecah sejak dirumah dan sebelumnya pasien telah
ke praktek bidan pukul 00:00, dengan pembukaan
lengkap pada pukul 03:00
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Menstruasi
Usia menarche, lamanya haid, banyaknya perdarahan/hari tidak
diketahui
HPHT : 22-01-2016
TP : 29-10-2016
Anamnesis
Riwayat Pernikahan
Pernikahan pertama, lama pernikahan 1 tahun.
Menikah pada usia 24 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Penolo
Umur Jenis Jenis Keadaan
N Tahun Tempat ng
kehamil Persali Kelamin Anak
o Partus Partus Persali
an nan Anak/ BB Sekarang
nan

1 2016 Hamil Ini

Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan/ Berat Badan : 146 cm / 80 kg

Keadaan Umum: Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Laju Pernapasan : 22 x/ menit
Denyut Nadi : 74x/ menit
Suhu Badan : 37,00 C (per Aksiler)
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : linea nigra (+), striae albicans (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik
Inspeks Perut membesar dengan
arah memanjang. Linea nigra
i (+)

TFU 32 cm
Leopold I : bokong
Palpasi Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : masuk PAP

Pembukaan lenkap, kepala

VT Hodge III, ketuban
(-),bloodslyme (+), kaput (+)

DJJ 125x/menit HIS 3x10 25-30

Laboratorium
Darah Lengkap
Hb : 12,2 g/dl
WBC : 9.700/mm3
HCT : 36,0 %
PLT : 251.000/mm3
BT : 3
CT : 8
GDS : 149 mg/dl
Ur : 20,0
Cr : 0,5

Serologi
HBsAg : Non Reaktif
112 : Non Reaktif
Diagnosis
G1P0A0 gravid 39-40 minggu+ janin
tunggal hidup intrauterin + presentasi
kepala + inpartu kala II lama
 WAKTU OBSERVASI
30 Oktober Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
2016 pemeriksaan fisik :
05.30 WITA S : rujukan dari praktek bidan swasta, dengan keluhan pasien
ada rasa ingin mengejan
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Laju Pernapasan : 22 x/ menit
Denyut Nadi : 74 x/ menit
Suhu Badan : 37,00 C (per Aksiler)

Inspeksi: Abdomen membesar arah memanjang

Palpasi:
TFU 32 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : masuk PAP
DJJ 125x/menit HIS 3x10 25-30
Pembukaan lenkap, kepala Hodge III, ketuban (-),bloodslyme (+),
kaput (+)

A: G1P0A0 gravid 39-40 minggu+ janin tunggal hidup intrauterin

+ presentasi kepala + inpartu kala II lama

P: pimpin persalinan
 WAKTU OBSERVASI
30 Oktober Bayi lahir spontan pervaginam
2016 Berat bayi : 2.700 gr apgar skor : 6/8
06.15 WITA
30 Oktober Plasenta Lahir spontan, lengkap, ruptur perineum grade I,
2016 Hecting 9 jahitan
06.20 WITA
Puku TD N Su TFU Kontrak Kandu Perdara
l hu si ng han
uterus Kemih
16.1 130/8 96 35, Sepusat Baik Kosong 5 cc
5 0 7

16.3 130/7 88 Sepusat Baik Kosong -

0 0

16. 120/6 88 Sepusat Baik Kosong -

45 0

17.0 120/7 88 Sepusat Baik Kosong -

0 0

17.3 120/7 84 36, Sepusat Baik Kosong -

0 0 2

18.0 110/7 84 1 jari Baik Kosong -

0 0 bawah
pusat