2.

1 Identitas Pasien
Nama : WSWP
Tanggal Lahir : 8 APRIL 2012
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Truna
MRS : 8 Februari 2013 (Pkl. 00.15 WITA di
UGD)
Tanggal pemeriksaan : 8 Februari 2013 (Pkl. 13.30 WITA, di
Abimanyu)
2.2 Anamnesis (Heteroanamnesis)
2.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : sesak
Penderita dikeluhkan mengalami sesak sejak 1 hari SMRS (7 Feb
2013) malam harinya. Sesak dikatakan tidak berkurang dengan
adanya perubahan posisi. Selain itu, juga terdengar suara ngik-ngik
(+) dari suara nafas pasien. Pasien juga dikeluhkan mengalami
demam sejak sore hari SMRS (7 Feb 2013). Demam dikatakan turun
dengan obat penurun panas. Pasien juga dikeluhkan batuk dan pilek
sejak 1 hari SMRS (7 Feb 2013), batuk tidak disertai dahak dan
darah. Pada pilek didapatkan dengan sekret nasal encer berwarna
jernih. Selama sakit, nafsu minum dikatakan menurun. Riwayat diare
disangkal.
 Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat keluhan sesak sebelumnya disangkal. Keluarga menyangkal
penderita pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Satu hari SMRS (Tanggal 7 Febuari 2013) penderita diantar oleh
orang tuanya datang ke dokter spesialis anak. Saat berobat,
penderita mendapat cephat, sanmol, dan puyer, keluhan sempat
berkurang.
Riwayat Persalinan
Lahir di RS dengan SC, ditolong oleh dokter, BBL : 2750 gram, PBL:
49. Ketika lahir pasien langsung menangis, tidak ada cacat
bawaan .
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap sesuai dengan umur kecuali campak
(BCG 1 kali, Polio 4 kali, Hepatitis B 3 kali, DPT 3 kali).
 Riwayat Nutrisi
ASI diberikan sejak pasien lahir sampai sekarang. Makanan pendamping asi
(PASI) seperti susu formula diberikan sejak pasien lahir sampai sekarang. Bubur
susu mulai diberikan ketika pasien mulai menginjak usia 6 bulan sampai
sekarang.
Riwayat Tumbuh Kembang
Menegakkan kepala : 2 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Ibu pasien memiliki riwayat sesak saat masi kecil. Ayah pasien memiliki riwayat
alergi dingin.
Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama keluarga pasien (ayah dan ibu). Pasien merupakan anak
pertama dalam keluarganya. Ayah pasien dikatakan merokok.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present (08 Februari 2013)
Keadaan umum : sakit sedang Panjang Badan :
70 cm
Kesadaran : kompos mentis Berat Badan : 8,6 kg
BB : 9 kg
GCS : 9/11
Nadi : 132 x/ menit
Respirasi : 56 x/ menit
Temp Aksila : 36,7 C
Status Gizi : 95% (Status Gizi Normal berdasarkan kriteria
Waterlow)
 Status General (8 Feb 2013)
Kepala : Normocephali
Mata : Anemia ( -/- ), ikterus ( -/- ), refleks pupil ( +/+ ) isokor
THT : NCH ( - ) cyanosis ( - )
Leher : Kaku kuduk ( - ) pembesaran kelenjar ( - )
Thorax : Simetris (+), retraksi (+) subcostal minimal
Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur ( - )
Po : suara nafas bronkial +/+, Rh -/-,Wh+/+,ekspirasi
memanjang
Abdomen : Distensi ( - ), BU ( + ) normal, hepar / lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat ( + ), cyanosis ( - ), edema (-), CRT < 2
detik
Reflek fisiologis (+) untuk keempat ekstremitas, reflek patologis
( - ) untuk keempat ekstremitas
 Status Antropometri
BB/U = persentil 25-50,
PB/U = persentil 50,
BBI = 9 kg
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Tgl. 08/02/2013 (pkl. 12.55 WITA)
Darah lengkap (DL)
WBC = 23,2x103/L (tinggi)
RBC = 4,88x106/L (normal)
Hgb = 10,6 g/dL (rendah)
Hct = 33,9 (rendah)
MCV = 69,5 (rendah)
MCH = 21,7 (rendah)
PLT = 425 (normal)
2.5 Diagnosa Klinis
Bronkiolitis Akut Derajat Ringan

2.6 Terapi
Tgl. 08/02/2013 di Abimanyu
O2 1 liter
D5 NS 5 tetes makro/menit
Cefotaxim 3x300 mg
Dexamethason 3x ampul
Per oral ataroc 2x cth
Nebul 3xI (ventolin)
PEMBAHASAN
Pasien pada kasus ini datang ke UGD pada tanggal 8 Februari 2013
pukul 00.15 WITA dengan keluhan utama sesak.
Ketika dilakukan evaluasi secara singkat untuk menilai kondisi klinis
pasien, ternyata dijumpai adanya sesak, frekuensi nafas yang
meningkat, retraksi dinding dada (+) subcostal, suara nafas tambahan
wheezing positif, dan pemanjangan ekspirasi namun tidak disertai
sianosis.
Pasien didiagnosa di UGD dengan bronkiolitis akut derajat ringan.
Alasannya, dari proses anamnesis pada pasien ini dijumpai adanya
keluhan sesak yang disertai suara mengi (wheezing). Pasien juga
dikatakan pilek dengan sekret nasal encer jernih dan disertai batuk sejak
1 hari SMRS (7 Feb 2013). Terdapat riwayat atopi pada keluarga pasien,
ayah pasien dikatakan alergi udara dingin. Pasien beserta keluarganya
tinggal di area pemukiman yang padat penduduk.
 Kemudian dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya
peningkatan usaha nafas yang ditandai dengan adanya nafas cepat,
retraksi subkostal minimal, serta adanya suara mengi yang disertai
dengan ekspirasi memanjang.
Karena pada pasien ini dijumpai adanya sesak dan tanda-tanda
nyata peningkatan usaha bernafas (nafas cepat), maka untuk
mencegah terjadinya hipoksia serta kelelahan (fatigue) otot-otot
pernafasan pada pasien ini diberikan terapi O2.
Untuk melapangkan jalan nafas dan mempertahankan patensi jalan
nafas khususnya saluran bronkiolus, pada pasien ini diberikan
nebulisasi ventolin 3 x I. Tujuan dari pemberian nebulisasi ventolin
yakni untuk memperlebar lumen bronkiolus atau mengurangi
derajat obstruksi akibat plugging debris sel nekrotik dan mukus.
 Pada pasien ini terdapat resiko dehidrasi akibat penurunan intake
cairan oral akibat sesak nafas dan peningkatan kehilangan cairan
akibat demam dan takipneu. Untuk mencegah terjadinya syok
hipovolemik pada pasien ini diberikan terapi cairan berdasarkan
kebutuhan cairan harian. Diberikan cairan parenteral larutan D5 NS
diberikan sebanyak 5 tetes makro/menit. Kecukupan hidrasi dinilai
melalui produksi urin dan pemeriksaan fisik.
Terapi suportif yang diberikan pada pasien ini berupa terapi
medikamentosa yaitu pemberian deksametason dan Cefotaxime.
Deksametason berfungsi untuk mengurangi inflamasi dan edema
submukosal sehingga diharapkan dapat membantu mengurangi derajat
obstruksi atau penyempitan pada bronkiolus. Pada pasien ini juga
diberikan terapi antibiotika sebagai terapi profilaksis untuk mencegah
terjadinya infeksi bakteri mengingat pasien ini memiliki resiko terjangkit
infeksi nosokomial (pemasangan akses intavena). Cefotaxime diberikan
dengan dosis 3 x 300 mg.