LAPORAN KASUS (ANESTESI SPINAL)

Disusun oleh :
William Tendy Wijaya (406
Dharma Jaya (406
Ardisa Meilita (406151028)
Novi Yuliana (406122089)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

RSUD CIBINONG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
28 Maret 2016 30 April 2016
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bojong Gede Kab. Bogor
Nomor CM : 1107xxxxx
Tanggal Masuk : 8 September 2016
 DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
G3P2A0 Hamil 40-41 mgg, bekas SC 2 kali 9/9/2016 (-)
 DATA SUBJEKTIF
Anamnesis : 9 9 - 2016
Keluhan Utama : (-)
Keluhan Tambahan : (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan sudah
hamil 9 bulan namun belum ada mules-mules yang sering.
Riwayat menarche : usia 14 tahun, teratur, lama haid 8 hari
Riwayat hamil :
Hamil I : 2008, perempuan, SC, RS Duren kalibata, BBL 2800 gr
Hamil II : 2010, laki-laki SC, RS Trimitra, BBL 3000 gr
Hamil III : hamil saat ini
Riwayat KB : KB suntik 1 bulan , selama 3 tahun
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus: disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : SC tahun 2008 dan 2010
 DATA OBJEKTIF
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,5 Celcius
Mata : CA (-/-) , SI (-/-)
Thoraks : DBN
Ekstremitas : Hangat
Abdomen : L I : TFU 39 cm, presbok, LII : PUKA, LIII : preskep,
LIV : konvergen
 Assesment :
G3P2A0 Hamil 40-41 mgg, bekas SC 2 kali

Penatalaksanaan :
Sectio Caesaria
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (11 April 2016 )
Hemoglobin : 12,1 g/dl Serologi
Leukosit : 8600/uL HbsAg : (-)
Trombosit : 165.000 /uL Urinalisa
Hematokrit : 36,2 %
Albumin : (-)
Masa perdarahan : 3 menit
Masa pembekuan : 11 menit
GDS :84
 INSTRUKSI DOKTER
Tanggal Instruksi Dokter
8/ 9/ 2016 Observasi KU, TTV, DJJ
 PEMILIHAN ANESTESI
Anestesi dilakukan secara regional (spinal) :
Kepada Ny. K
Tanggal 9 September 2016
Pukul 13.30 WIB

Obat yang digunakan

Inj. Ondansetron IV 4 mg
Inj. bupivakain spinal 15 mg
Oxytocin 20 IU , drips
Metergin 0,2 mg
Efedrin 25 mg
 SAAT OPERASI
ASA : II Saturasi: 99 %
TD saat operasi tiap 15 menit Penggunaan gas:
13.30 : TD 120/80, N 70 - O2 2L/menit
13.45: TD 90/45, N 80
Cairan:
14.00: TD 100/60, N 70
Gelofusine 200 cc
14.15: TD 120/80, N 70
Ringer Laktat 500cc
 SETELAH OPERASI
ALDRETE SCORE TD: 119/57 mm/Hg
Uraian Masuk Keluar Nadi: 77x/ menit
Aktivitas motorik 1 1
Saturasi: 99%
Pernapasan 2 2
Tekanan darah 2 2
Kesadaran 2 2
Warna kulit 2 2
Jumlah 9 9
 Observasi di RR
No. 9-9- 2016 Saturasi TD Nadi RR Aldrete Score
O2 (%)
1. 14.15 99 115/62 77 21 9
2. 14.30 99 108/65 86 21 9
3. 12.45 99 110/75 81 21 9
Pemeriksaan Post op di Ruang Pemulihan

Pasien mengeluh menggigil dan kedinginan.

KU tampak sakit sedang dan kesadaran CM.
TD 119/57 mmHg, Nadi 77 x/menit, RR 21
x/menit.
 RESUME
Telah diperiksa seorang wanita, usia 33 tahun , dengan
kehamilan sudah aterm belum mules-mules (-),
pendarahan (-), keluar air rembes (-), lendir darah (-)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan L I : TFU 39 cm,
presbok, LII : PUKA, LIII : preskep, LIV : konvergen,
striae gravidarum

Dx : G3P2A0 Hamil 40-41 mgg, bekas SC 2 kali dan telah

dilakukan Sectio Caesaria tanggal 9 September 2016
pukul 13.30