LAPORAN KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Oleh:
Ayu Selba Yudi Putri 16710039

Pembimbing :
dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S
1
 IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Alamat : Tongas
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Ruangan : Poli saraf
Pekerjaan : Pegawai Eratex (Penjahit)
Tanggal pemeriksaan : 2 Mei 2017
2
 SUBYEKTIF (S) DATA DASAR
Keluhan utama : Pergelangan tangan kesemutan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke Poli Saraf dengan keluhan kedua pergelangan tangan
kesemutan sejak 1 tahun ini. Kesemutan dirasakan pada jari ke 1, 2, 3 dan
setengah jari ke 4. Kesemutan bersifat hilang timbul dan dirasakan terutama
pada malam hari dan berkurang bila dikebas-kebaskan. Keluhan memberat
jika beraktivitas, dan pada malam hari sering nyeri sehingga pasien sering
terbangun.
Pasien juga mengaku terdapat nyeri di pergelangan tangan yang tidak
menjalar. jika pasien nyetir sepeda motor pada saat mengegas terasa nyeri.
Dan keluhan berkurang jika pergelangan tangan dipijat atau dikibas-kibaskan.
Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Oleh pasien
tangan yang sakit masih tetap digunakan untuk bekerja. Pasien bekerja
sebagai penjahit di Pabrik Eratex. Sebelumnya pasien tidak ada riwayat
trauma pada pergelangan tangan.

3
Riwayat penyakit dahulu :
HT (-), DM (-),Asma (-)
Riwayat pengobatan : Pasien pernah berobat di dokter umum
dan mendapatkan obat paracetamol, dan keluhan tidak
berkurang.
Riwayat intoksikasi : Alergi obat (-)
Riwayat keluarga : Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama
pada keluarga pasien, Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
Riwayat kebiasaan : merokok (-), kopi (-), Jamu (-)
Riwayat sosial ekonomi : Pasien bekerja sebagai penjahit di
Eratex

4
 OBYEKTIF (O)

Status Interna Singkat :

Tensi : 110/80 mmhg

Status Psikiatri Singkat
Nadi : 86 x/menit
RR : 22 x/menit Emosi dan afek : normal
Suhu : 36,1 C Proses berpikir :
Gizi : Baik Bentuk : Realistik
Kepala : a/i/c/d = -/-/-/- Arus : Koheren
Isi : Waham (-)
Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/- Kecerdasan :
Paru-paru: Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/- Ingatan : normal
Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = - Pencerapan : normal
Abdomen : Suepel, Bising Usus = + (Normal), nyeri Kemauan : normal
tekan (-) Psikomotor : normal
Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT < 2detik, Edema (-)

5
Status Neurologik
A. Kesan Umum :
Kesadaran
Kualitatif: Composmentis Kepala
Kuantitatif : G C S : E4V5 Bentuk /besar :
M6 Bulat
Pembicaraan Asimetris : (-)
Sikap paksa : (-)
Disartri : (-)
Torticollis : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-) Muka
Afasia Motorik : (-) Mask : (-)
Afasia Sensorik : (-) Myopathik : (-)
Afasia Amnestik : (-) Fullmoon : (-)

6
Rangsangan Selaput Otak
Kaku Kuduk : (-)
Laseque Test : (-)
Kernig Test : (-)
Brudzinski Tanda Leher : (-)
Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
Brudzinski Tanda Pipi : (-)
Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)

Saraf Otak
Nervus I KANAN KIRI
Anosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

Nervus II KANAN KIRI

Visus 6/60 6/60
Yojana penglihatan (+) dbn (+) dbn
Melihat warna (+) (+)
Funduskopi Tidak dievaluasi 7
Nervus III , IV , VI KANAN KIRI
Kedudukan bola mata : Tengah Tengah
Pergerakan bola mata :
Ke nasal (+) (+)
Ke temporal atas (+) (+)
Ke bawah (+) (+)
Ke atas (+) (+)
Ke temporal bawah (+) (+)
Celah mata (ptosis) (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3mm 3mm
Letak Sentral Sentral
Perbedaan lebar Isokor Isokor
RCL miosis miosis
RCTL miosis miosis
Refleks akomodasi (+) (+)
Refleks konvergensi (+) (+)

8
Nervus V KANAN KIRI
Otot masseter (+) simetris (+) simetris
Otot temporal (+) simetris (+) simetris
Otot pterygoideus int/ext (+) simetris (+) simetris
Refleks kornea langsung
Tidak di Evaluasi
Refleks kornea konsensuil

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam
Kerutan dahi (+) (+)
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata (+) Normal (+) Normal
Lipatan nasolabial (+) Normal (+) Normal
Waktu gerak
Mengerut dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Pengecapan 2/3 depan lidah TDE TDE
Hyperakusis (+) simetris (+) simetris
Sekresi air mata
Tidak di Evaluasi

9
Nervus VIII KANAN KIRI
Vestibular
Vertigo (-) (-)
Nistagmus ke (-) (-)
Tinnitus aureum (-) (-)
Cochlear
Weber dbn dbn
Rinne dbn dbn
Schwabach dbn dbn
Tuli konduktif (-) (-)
Tuli perseptif (-) (-)

Nervus IX , X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Biasa
Menelan : (+)
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : Tengah
Pergerakan arcus pharynx / uvula : Terangkat +/+
Detak jantung : Normal reguler
Bising usus : Normal
Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : (+)
10
Refleks pallatum molle : tde
NERVUS XI KANAN KIRI
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

NERVUS XII KANAN KIRI

Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke Tengah Tengah
Waktu gerak ke Tengah Tengah
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi / tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan (+) simetris (+) simetris

11
Extremitas KANAN KIRI
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot (-) (-)
Pseudohypertrofi (-) (-)
Palpasi
Nyeri (-) (-)
kontraktur (-) (-)
konsistensi padat kenyal padat kenyal
Perkusi
normal normal normal
reaksi myotonik (-) (-)
Lengan KANAN KIRI
M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5
M. biceps (flexi lengan bawah): 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5
Ekstensi pergelangan tangan: 5 5
Membuka jari jari tangan: 5 5
Menutup jari jari tangan: 5 5 12
Tonus otot KANAN KIRI
Tonus Otot Lengan Normal Normal
Hypotoni (-) (-)
Spastik (-) (-)
Rigid (-) (-)
Rebound Phenomen (-) (-)
Refleks fisiologis
BPR (+2) (+2)
TPR (+2) (+2)
Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)

13
SENSIBILITAS KANAN KIRI
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial normal normal
Rasa suhu tde tde
Rasa raba ringan normal normal
Proprioseptik
Rasa getar tde tde
Rasa tekan normal normal
Rasa nyeri tekan normal normal
Rasa gerak dan posisi normal normal
Enteroseptik
Refered pain (-) (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis normal normal
Barognosis normal normal
Grapestesia normal normal
Sensory extinction normal normal
Loss of body image tde tde
Two point tactile discrimination turun turun
14
Inferior KANAN KIRI
Inspeksi
Atrofi otot (-) (-)
Pseudohypertrofi (-) (-)
Palpasi
Nyeri (-) (-)
Kontraktur (-) (-)
Konsistensi padat kenyal padat kenyal
Perkusi
Normal normal normal
Reaksi myotonik (-) (-)
Tungkai KANAN KIRI
Flexi artic coxae (tungkai atas): 5 5
Extensi artic coxae (tungkai atas): 5 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah): 5 5
Extensi sendi lutut (tungkai bawah): 5 5
Flexi plantar kaki: 5 5
Ekxtensi dorsal kaki: 5 5
Gerakan jari-jari: 5 5
15
Tonus otot tungkai KANAN KIRI
Hypotoni (-) (-)
Spastik (-) (-)
Rigid (-) (-)
Rebound Phenomenon (-) (-)
Refleks fisiologis
KPR (+2) (+2)
APR (+2) (+2)
Refleks patologis
Babinski (-) (-) Chaddok
(-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)
16
SENSIBILITAS KANAN KIRI
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial normal normal
Rasa suhu tde tde
Rasa raba ringan normal normal
Proprioseptik
Rasa getar tde tde
Rasa tekan normal normal
Rasa nyeri tekan normal normal
Rasa gerak dan posisi normal normal
Enteroseptik
Refered pain (-) (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis normal normal
Barognosis normal normal
Grapestesia normal normal
Sensory extinction normal normal
Loss of body image tde tde
Two point tactile discrimination normal normal
17
Badan
Inspeksi : Normal
Palpasi
Otot perut : Dalam Batas Normal
Otot pinggang : Dalam Batas Normal Motorik
Kedudukan diafragma: - gerak: simetris Gerak Cervical vertebrae
- istirahat: simetris Fleksi : Normal
Perkusi Ekstensi : Normal
thorax : sonor / sonor Rotasi : Normal
Abdomen: Timpani / timpani Lateral deviation : Normal
Auskultasi Gerakan dari tubuh
thorax : vesikuker / vesikuler Membungkuk : tde
Abdomen: Bising usus (+) Ekstensi : tde
Lateral deviation : tde
Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen : Normal
Refleks interscapula : Normal
Refleks gluteal : Normal

18
Kolumna Vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : (-)
Kifose : (-)
Kifoskoliosis : (-)
Gibbus : (-)
Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Respon terhadap perkusi
Nyeri tekan sumbu : (-) Normal : Tidak dievaluasi
Nyeri tarik sumbu : (-) Reaksi myotonik : Tidak
Besar otot dievaluasi
Atrofi : (-)
Pseudohipertrofi: (-) Palpasi otot
Nyeri : Tidak dievaluasi
Kontraktur : Tidak dievaluasi
Konsistensi : Tidak dievaluasi

19
Gerakan-gerakan involunter
Tremor Gait dan keseimbangan
Waktu istirahat : (-) Koordinasi
Waktu gerak : (-) Jari tangan-jari tangan : tidak terganggu
Chorea : (-) Jari tangan-hidung : tidak terganggu
Athetose : (-) Ibu jari kaki-tangan : tidak terganggu
Myokloni : (-) Tumit-lutut : tidak terganggu
Ballismus : (-) Pronasi-supinasi : tidak terganggu
Torsion spasme : (-) Tapping dgn jari-jari tangan: tidak terganggu
Fasikulasi : (-) Tapping dgn jari-jari kaki : tidak
Myokymia : (-) terganggu

Gait
Jalan diatas tumit :
Jalan diatas jari kaki :
Tandem walking :
Jalan lurus lalu berputar : Tidak dievaluasi
Jalan mundur :
Hoping :
Berdiri dengan satu kaki :
20
Sebutkan macam-macam gait
Hemiplegik gait : (-) Refleks-refleks Primitif
Spastic (scissors) gait : (-) Grasp reflex :
Snout reflex : Tidak
Cerebellar gait : (-) dievaluasi
Sucking reflex :
Tabetic gait : (-) Palmo-mental refleks :
Steppage gait : (-)
Waddling gait : (-) Susunan Saraf Otonom
Parkinsonian gait : (-) Miksi : normal
Jiggling (spastic-ataksic) gait: (-) Salivasi : normal
Gangguan Tropik
Station : baik
Kulit : (-)
Test Romberg : (-) Rambut : (-)
Kuku : (-)
Defekasi : normal
Gangguan vasomotor : normal
Sekresi keringat : normal
Ortostatik hipotensi : (-)

21
Pemeriksaan Nyeri (Tes Provokasi)
Phalens maneuver : +/+
Tinels sign : +/+
Weak Thumb Abduction : -/-
OSign : -/-
Two Point Disc. : +/+

22
 KESIMPULAN
Anamnesa
Pasien datang ke Poli Saraf dengan keluhan kedua pergelangan
tangan kesemutan sejak 1 tahun ini.
Kesemutan dirasakan pada jari ke 1, 2, 3 dan setengah jari ke 4.
Kesemutan bersifat hilang timbul dan dirasakan terutama pada
malam hari dan berkurang bila dikebas-kebaskan.
Keluhan memberat jika beraktivitas, dan pada malam hari sering
nyeri sehingga pasien sering terbangun.
Pasien juga mengaku terdapat nyeri di pergelangan tangan yang
tidak menjalar. jika pasien nyetir sepeda motor pada saat
mengegas terasa nyeri.
Keluhan berkurang jika pergelangan tangan dipijat atau dikibas-
kibaskan.
Pasien bekerja sebagai penjahit di Pabrik Eratex.
Sebelumnya pasien tidak ada riwayat trauma (-). 23
Status Interna Singkat
Tensi : 110/80 mmhg
Nadi : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1 C

Gizi : Baik
Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-
Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -
Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus = + (Normal)
Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat (-), Edema (-)
24
Status Neurologi:
Kesadaran : GCS 4,5,6 composmentis
Sensibilitas
Rasa kombinasi Kanan Kiri
Stereognosis normal normal
Barognosis normal normal
Grapestesia normal normal
Sensory extinction normal normal
Loss of body image tde tde
Two point tactile disc. turun turun

25
Pemeriksaan Nyeri (Tes Provokasi)
Phalens maneuver : +/+
Tinels sign : +/+
Weak Thumb Abduction : -/-
OSign : -/-
Two Point Disc. : +/+

26
Diagnosis Banding :
Tenosinovitis
De Quarvains syndrome
Rematoid artritis
ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Paraestesia, numbness di palmar
dextra et sinistra digiti I, II, III, IV
Diagnosis Topik : Nervus Medianus
Diagnosis Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

27
PLANNING
Terapi Medikamentosa
NSID: Miloxicam 2 x 7,5 mg/Hari
Vit B6 (piridoksin) 3 x 50 mg/Hari
Obat Neuropatik: Gabapentin 1 x 300 mg/Hari
Injeksi Metylprednisolon 20 mg intrakompartemen
Terapi Non Medikamentosa
Fisioterapi
Fiksasi pergelangan tangan dengan splint.

28
EDUKASI :
Istirahatkan pergelangan tangan, tidak melakukan
pekerjaan yang menyebabkan pergelangan tangan
tertekan untuk sementara waktu.
Jika pasien kembali bekerja sebagai penjahit,
diusahakan posisi menjahitnya diupayakan agar
pergelangan tangan tidak menggantung dan pada saat
bekerja diberi waktu untuk mengistirahatkan tangan
lebih lama.
PROGNOSIS :
Pada CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya
prognosis baik.
29
Terima kasih

30