Background

Tuberkulosis merupakan penyakit yang berkembang di seluruh Negara. World Health

Organization (WHO) memperkirakan kenaikan insiden Tuberkulosis dalam 10 tahun terakhir

lebih dari 9,6 juta kasus dari Tuberkulosis aktif dan hal itu menyebabkan 1,5 juta pasien

meninggal pada tahun 2014. Sekitar 1 juta anak terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis

dan 140.000 anak meninggal akibat Tuberkulosis. Pada akhir 2014, 480.000 kasus

Tuberkulosisosis multidrug-resistant dilaporkan di seluruh dunia. Tuberkulosis jarang

terbatas pada tulang dan sering berkembang secara sekunder mengakibatkan infeksi sistemik.

Namun, klinis pada oral yang melibatkan tulang terjadi pada kurang dari 3% dari semua

kasus yang dilaporkan; dengan demikian, jarang menimbulkan kecurigaan klinis pada klinis

awal. Osteomielitis mandibular merupakan penyakit yang jarang disebabkan oleh infeksi M.

Tuberculosis. Karena infeksi tuberkulosis jarang terbatas pada jaringan tulang, manifestasi

tersebut dapat dianggap sebagai komplikasi luar paru.

Orang dewasa lebih sering terkena, meskipun kasus pada anak-anak juga telah dijelaskan.

Lesi tuberkulosis pada rongga mulut cukup jarang terjadi; meskipun tingginya insiden

penyakit sistemik, karena M. tuberculosis dihambat oleh komponen saliva. Mekanisme

penyebaran infeksi tuberkulosis ke tulang mandibula dapat dengan inokulasi langsung

melalui pencabutan gigi, lesi mukosa selama erupsi gigi, dan menyebar dari jaringan yang

berdekatan atau melalui hematogen. Presentasi klinis dan pencitraan radiologis tuberkulosis

mandibula mirip dengan osteomielitis sekunder kronis dan abses dentoalveolar reguler.

Namun, limfadenopati cervical menghasilkan massa diskrit atau difus, yang sering tidak

sensitif terhadap palpasi. Ini bisa menjadi ciri khas pada beberapa pasien. Samanya klinis ini

dengan kasus-kasus osteomielitis konvensional menekankan pentingnya mempertimbangkan

diagnosis banding osteomielitis tuberkulosis pada rahang, terutama jika pasien memiliki

catatan medis untuk tuberkulosis. Lesi klinis tuberkulosis oral muncul sebagai ulkus yang
nyeri dan tidak beraturan, terutama di daerah lidah posterior, faring, atau palatum, dan sering

terjadi sekunder akibat tuberkulosis paru aktif. Keterlibatan tulang rahang atas dan rahang

bawah dapat menghasilkan osteomielitis tuberkulosis oleh penyebaran okultisme

mikroorganisme dan limfadenopati regional biasanya menyertai lesi oral. Untuk alasan ini,

pencantuman skrofula dalam diagnosis banding adalah wajib. Kadang-kadang, invasi tulang

dapat menyebabkan osteomielitis terkait tuberkulosis. Insiden ini lebih tinggi di daerah

miskin dan berpenduduk padat, wilayah status sosial ekonomi rendah, dan pada orang dengan

HIV (Human Immunodeficiency Virus) dan orang yang immunocompromised. Diagnosis

banding tuberkulosis oral termasuk penyakit penting lainnya, seperti karsinoma sel

skuamosa; sifilis primer dan berbagai lesi oral, seperti actinomycosis; penyakit paru-paru

jamur, seperti histoplasmosis, coccidioido- mikosis, dan blastomikosis; limfoma; dan

sialadenitis submandibular. Penting untuk diingat bahwa trauma adalah penyebab utama

ulkus oral dan harus dimasukkan dalam diagnosis banding, dan semua ulkus oral yang

meningkatkan suspek tuberkulosis memerlukan biopsi untuk menyingkirkan kanker.

Gambaran radiografi osteomielitis akut biasanya tidak segera terlihat. Pertama, eksudat

berkembang melalui komponen jaringan lunak melalui ruang medula yang sudah ada

sebelumnya. Sampai komponen tulang trabecular mengalami resorpsi secara signifikan,

besarnya kerusakan akan terlihat pada radiografi sebagai makula, bintik-bintik, atau kabur

dengan tepi berbulu dan disertai dengan fragmen tulang mati yang tidak dapat disembuhkan

yang dikelilingi oleh daerah purulen yang besar. Daerah osteomyelitis kronis memiliki

penampilan yang berbintik-bintik dan radio-opak, yang ditetapkan sebagai osteosklerosis

yang dapat terbatas pada daerah akar gigi di sekitarnya. Dalam kasus lain, dapat memicu

osteosklerosis pada area yang lebih luas atau area tulang edentulous. M. tuber culosis

menginduksi respon spesifik pada jaringan yang terinfeksi yang dicirikan oleh area lokal

makrofag yang dikelilingi oleh limfosit dan fibroblast, di mana makrofag mengembangkan
sitosomophosic eosinofilik yang melimpah mirip dengan sel epitel yang dikenal seperti sel

epiteloid. Makrofag bergabung tampak menjadi sel raksasa Langerhans di mana nuklei

didistribusikan dalam bentuk episomal, karakteristik dari diagnosis histologis tuberkulosis

tulang.

Laporan Kasus

Seorang gadis Meksiko berusia 15 tahun dirujuk ke rumah sakit kami dengan diagnosis

neurofibromatosis (NF) sebelumnya, dan mengeluh nyeri dan pembengkakan di regio

mandibula kiri selama 5 bulan terakhir. Riwayat klinis sebelumnya terdapat anteseden NF

tipe 1, dan pemeriksaan klinisnya saat palpasi di regio mandibula, terasa nyeri, massa

konsistensi lunak yang tampaknya melibatkan tulang, dengan fistula yang mengeluarkan

cairan purulen intraoral, takikardia, dan hipertermi (39 ° C). Bagian submental dan

submandibular kiri membengkak dengan diameter 12 cm dan well-delineated, hipertermi

non-eritema. Pemeriksaan intraoral menunjukkan mobilitas gigi dan beberapa keluaran

eksudat purulen. Pemeriksaan laboratorium memberikan hasil yang relevan sebagai berikut:

hemoglobin 12 g/dl, hematokrit 36,7%, dan leukosit 6,9 × 103 / μl. Jumlah sel darah putih

yang berbeda menunjukkan neutrofil 4.2 × 103 / μl, limfosit 1.3 × 103 / μl, monosit 1,1 ×

103 / μl, eosinofil 0,3 × 103 / μl, basofil 0,09 × 103 / μl, dan trombosit 192 × 103 / μl. CT-

scan (Gambar 1a dan b) dan CT-scan 3 dimensi rekonstruksi tampak erosi dan perforasi

tulang periosteal kortikal dari hemimandibula kiri (gambar 1c dan d). Single-photon

emission computed tomography (SPECT) ditambah dengan CT-scan dilakukan dengan

technetium-99 m-ciprofloxacin (SPECT/CT 99mTc-ciprofloxacin) menunjukan area

konsentrat antibiotik radiolabel yang tidak normal pada mandibula kiri, siku kanan, dan

jaringan lunak di tangan kanan, menunjukkan proses infeksi yang terdiseminasi (gambar 2a-

c). Suatu kultur bakteri sekresi intraoral mengisolasi Streptococcus parasangui- nis dan
Enterococcus faecium resisten tinggi terhadap gentamisin dan vankomisin. Antibiogram

menunjukkan resistansi terhadap ampisilin, eritromisin, vankomisin, sefazolin, gentamisin,

streptomisin, levofloxacin, oksasilin, dan penisilin G, serta kepekaan terhadap daptomisin,

doksisiklin, linezolid, moksifloksasin, nitrofurantoin, quinismin/dalfopristin, dan rifampisin.

(RIF).

Dugaan diagnosis adalah osteomielitis mandibula. Untuk menguatkan diagnosis, biopsi

insisi dilakukan. Pasien telah menerima pemberian antibiotik sebelumnya dengan procaine

benzylpenicillin (terapi intravena 600.000 U) dikombinasikan dengan natrium

benzilpenisilin (200.000 U terapi intravena) dan metronidazole (terapi oral 500 mg) setiap 8

jam selama 7 hari. Pemeriksaan Makroskopik dan Histopatologi menunjukkan proses

osteomielitik kronis yang ekstensif (Gambar 3a dan b) karena infeksi yang tidak berhenti

dengan pemberian antibiotik. Hal ini meningkatkan kemungkinan osteomielitis tuberkulosis.

Untuk mengidentifikasi agen penyebab, diagnostik molekuler untuk tuberkulosis dilakukan

untuk nilai diagnostik yang tinggi. Identifikasi M. tuberculosis molekuler dan resistansi obat

terhadap isoniazid (INH), RIF, fluoroquinolone (FQ), dan aminoglikosida (AG) dilakukan

menggunakan Anyplex plus mycobacterium tuberculosis / mycobacteria nontuberculous /

drug-resistant tuberculosis (MTB / NTM / DR-TB) uji real-time (Seegene, Seoul, Korea)

sesuai dengan spesifikasi pabrikan. Data polymerase chain reaction (PCR) mengkonfirmasi

diagnosis molekuler akhir dari osteomyelitis TB yang disebarluaskan dan kronis dari

mandibula yang disebabkan oleh M. tuberculosis (Gambar 3c), dan tidak ada resistensi

isoniazid (INH) atau rifampisin (RIF) yang ditemukan oleh GenoTip. tes tuberkulosis

resisten multidrug (MTBDR) (Hain Lifescience, Nehren, Jerman). Pasien menerima terapi

antituberkulosis awal dengan 300 mg INH, 600 mg RIF, 1,6 g pyrazinamide, dan 1 g

ethambutol (EMB) selama 2 bulan, dilanjutkan dengan 300 mg INH dan 600 mg RIF. Pada

bulan keenam terapi tuberkulosis, pasien mengalami trombosis pada arteri alveolar inferior
yang menghasilkan nekrosis tulang rahang yang luas, yang dianggap tidak dapat dipulihkan.

Dengan demikian, hemimandibulektomi elektif dilakukan, dan cacat akibat bedah

direkonstruksi dengan titanium plating dengan kondilus, dan 1,2 g ETB ditambahkan ke

terapi pemeliharaan antituberkulosis sampai 15 bulan terapi obat antifimik selesai.

Diskusi

NF dan tuberkulosis jarang terjadi pada pasien; Namun, NF tipe 1 dapat disertai dengan

imunodefisiensi variabel umum yang mendukung infeksi oleh M. tuberculosis dan

diseminasi sistemik. Dalam makalah ini, kami melaporkan kasus seorang wanita muda

dengan NF dan tuberculosis yang menyebar terutama ke rahang yang menginduksi

trombosis arteri alveolar inferior dan nekrosis mandibula yang tidak dapat diperbaiki yang

membutuhkan hemimandibulektomi elektif dan penyelesaian terapi obat antifimik.

Meskipun tuberkulosis tulang, dan terutama manifestasi ke mandibula, tetap merupakan

penyakit langka, hal ini memiliki signifikansi besar karena sekuele deformitas wajah yang

signifikan yang terjadi. Namun, salah satu masalah yang dihadapi oleh dokter adalah

diagnosis etiologi definitif (Tabel 1). Dalam kasus pasien kami, teknik yang berbeda

digunakan untuk mendukung diagnosis klinis meliputi kultur bakteri, CT aksial, dan SPECT
99
/ CT mTc-ciprofloxacin. Semua hasil yang diperoleh menggunakan teknik diagnostik ini

adalah indikasi osteomielitis menular. Hasil biopsi insisional tidak konklusif untuk

tuberkulosis, karena mereka hanya menunjukkan osteomielitis kronis dengan proses

eksaserbasi tanpa bukti granulomatosis. Semua hasil yang diperoleh menggunakan teknik

diagnostik ini adalah indikasi osteomielitis menular. Hasil biopsi insisional tidak konklusif

untuk tuberkulosis, karena mereka hanya menunjukkan osteomielitis kronis dengan proses

eksaserbasi tanpa bukti granulomatosis. Sudah diketahui bahwa semua teknik ini hanya

untuk menunjukkan jenis patologi; namun, teknik yang diperlukan untuk membuat
diagnosis, salah satunya adalah kultivasi mycobacteria, namun teknik tersebut tidak tersedia

di sebagian besar rumah sakit. Diketahui bahwa teknik ini membutuhkan waktu yang lama

untuk mengetahui etiologi penyakit. Selanjutnya, diperlukan rata-rata 15 hari sampai 5

minggu untuk membuat diagnosis atas dasar itu. Pada pasien kami, medium biakan

Lowenstein-Jensen negatif pada 40 hari kultivasi. Namun, dengan kemajuan teknologi

menggunakan asam deoksiribonukleat (DNA) dan teknik PCR real-time, identifikasi

mikroorganisme sekarang terjadi dalam waktu yang lebih singkat (8 jam) setelah

pengambilan. Kekuatan penyelesaian yang ditawarkan teknik ini sampai molekul DNA

bakteri hadir dalam sampel. Namun, jenis sampel di mana M. tuberculosis diidentifikasi

membutuhkan prosedur khusus untuk memperkuat DNA bakteri, karena proses penanaman

penyisipan parafin mengubah DNA, dan kalsium dari tulang mampu menghambat enzim

PCR, terutama polimerase DNA. Untuk alasan ini, diputuskan bahwa teknik PCR kuantitatif

(qPCR) harus digunakan untuk meningkatkan sensitivitas diagnostik molekuler. Untuk

tujuan ini, segmen 90-bp diperkuat, dan amplifikasi diikuti oleh hidrolisis dengan probe

TaqMan (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Menurut hasil patologi, manifestasi

pertama pada mandibula. Hal ini mendukung kita berhipotesis bahwa fokus utama adalah

tuberculosis mandibula, kemudian menyebar melalui mekanisme hematogen ke siku kiri dan

jaringan lunak tangan kiri; Namun, kedua fokus dikembangkan setelah infeksi mandibular

tanpa bukti tuberkulosis paru. Semua fokus infeksi tuberkulosis juga dikuatkan oleh teknik

qPCR.

Pada kasus pasien kami mengalami kesulitan untuk menetapkan etiologi, kami usulkan

penggunaan diagnostik molekular berdasarkan kecurigaan klinis. Namun, kami sadar bahwa

tidak semua Rumah Sakit memiliki teknik diagnostik molekuler canggih ini. Pembentukan

diagnosis etiologi adalah tujuan utama dari klinik, dengan tujuan untuk mengatur

pengobatan definitif. Karena hasil tes positif M. tuberculosis diperlukan untuk memulai
terapi obat di Meksiko, karena pengobatan disediakan oleh pemerintah gratis untuk pasien,

pasien kami menjalani hemimandibulektomi kiri dan rekonstruksi penempatan plate di

mandibula kiri, disertai dengan tiga obat antifimat termasuk INH (300 mg/d), RIF (600

mg/d), dan ETB (1,2 g/d) 9 bulan setelah operasi, dimana pasien merespon dengan

memuaskan. Hemimandibulektomi dianggap sebagai pengobatan yang optimal karena pada

pasien terjadi trombosis arteri alveolar inferior yang mengalami nekrosis tulang rahang yang

luas, yang dianggap tidak dapat dipulihkan dengan terapi antituberkulosis. Saat ini, pasien

sehat dan pulih tanpa indikasi tuberkulosis sistemik. Hasil klinis, bedah, dan farmakologis

telah memungkinkan pasien untuk kembali ke aktivitas sehari-harinya, kehidupan sosial dan

kegiatan akademik yang normal.

Kesimpulan

Kombinasi NF dan tuberkulosis pada rahang adalah kondisi klinis yang sangat langka

dengan tingkat kesulitan diagnostik yang tinggi. Pada pasien kami, diagnosis molekuler oleh

qPCR merupakan kunci dalam menetapkan diagnosis akhir dan perawatan bedah seperti

yang ditunjukkan, yang memungkinkan pasien untuk melanjutkan aktivitas dan hubungan

sosial yang normal. Meskipun osteomyelitis tuberkulosa primer pada rahang merupakan

kondisi yang langka, harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding lesi mandibula.