NAMA KELOMPOK

ALISMAN
BETRIZ MELVA
DEWI ARISKA
EVALINA PASARIBU
FITRIA SIREGAR
NOVIA SRI REJEKI
NURLINA
 TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S
No MR : 00.70.80.41
Umur : 72 tahun
Dx Medius : CHF ( Congestive Heart Failure
)

Keluhan Utama:
Sesak nafas dan Nyeri dada pada bagian
kiri.
Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Ny.S dibawa bersama keluarganya datang ke

IGD jantung pada pukul 12.05 wib , dengan
keluhan sesak nafas dan nyeri serta panas
pada dada bagian kiri sejak 1 bulan yang
lalu dan mulai memberat sejak 1 minggu
terakhir.Setelah dilakukan pengkajian
didapatkan vital sign TD : 160/120 mmHg,
HR : 75x/i , RR : 28x/I, SPO2 : 98%, CRT : <3
detik, Temp : 36,7C, Kesadaran : Compos
mentis GCS 15, Akral dingin , Batuk (+) ,
Edema (+), Riwayat Penyakit Sebelumnya :
HT + DM +Asma.
Primary Survey

Masalah Keperawatan :

Airway 1. Gangguan pertukaran gas

Data : berhubungan dengan
Jalan nafas tidak paten, batuk (+), perubahan membran kapiler
sekret (+). alveolar.
Intervensi :
Monitor respirasi dan status
Breathing oksigen
Data : Mencatat pergerakan dan
Sesak (+), RR:28 x/i, ph : 7,45, kesimetrisan dada
PCO2:27,0; HCO3 :18,8; BE:-3,9; Monitor pola nafas
SaO2: 100%; WBC:13.060.103; Monitor TTV, AGD dan Elektrolit
Creatinin: 1,19; KGD:377mg/d; Observasi sianosis
CKMB: 45 u/l.
Circulation :
Data :
TD : 160/120 mmHg, HR: 75x/menit,
T:36,7 oC, CRT<3 detik, terpasang
IVFD Nacl 0,9% ( 10 gtt/menit(mikro)),
akral dingin. Urine 300 cc
Disability
Data:
GCS : E:4,V:5,M:6 (Composmentis),
tampak sesak dan meringis kesakitan,
dengan skala nyeri 6
Pupil : ada reflex cahaya diameter
3mm
Kekuatan otot 4/5.
2. Penurunan curah jantung b/d
penurunan daya pompa jantung.
Intervensi :
Pantau TD, pols, pernafasan
Memonitor tanda kelebihan cairan
Kaji toleransi aktivitas : nafas
pendek, palpitasi, nyeri dada atau
pusing.
Evaluasi respon pasien terhadap
terapi O2 melalui nasal kanul
sebanyak 3 L.
Monitor pulsasi perifer, capillary
refill, temperature, dan warna
ekstrimitas.
Monitor intake dan out put.
Auskultasi suara paru : rhonchi
Monitor HR, irama dan denyut
jantung.
Intruksikan untuk menjaga
keseimbangan intake dan out put.
Kolaboratif ; diuretic,
antibiotic.,Furosemide 40
mg,Ceftriaxone 1 gr,Bisoprolol
5mg,Aspilet 1x 1 tb
Secondary survey

Exposure 3. Ketidakefektifan bersihan jalan

Sesak(+),terpasang alat bantu nafas berhubungan dengan
pernafasan dengan nasal kanul produksi secret berlebih
3L/menit, kebutuhan pasien dibantu Intervensi :
perawat dan keluarga. Posisikan pasien untuk
Full of vital sign memaksimalkan ventilasi
TD : 160/120 mmHg, HR: 75x/menit, Ajarkan teknik batuk efektik untuk
T:36,7 oC, CRT<3 detik, RR: 28x/i mengeluarkan secret
Give comfort Berikan O2 dengan nasal kanul
Pasien diberikan posisi semi fowler, sebanyak 3 L
perawat dan keluarga dalam Monitor respirasi dan O2
pemenuhan kebutuhan imobilisasi dan
kebutuhan makan dan minum.
History
Data :
Ny.S dibawa bersama keluarganya
datang ke IGD jantung pada pukul
12.05 wib , dengan keluhan sesak
nafas dan nyeri serta panas pada dada
bagian kiri sejak 1 bulan yang lalu dan
mulai memberat sejak 1 minggu
terakhir
 Pemerksaan Fisik
Kepala : bersih, rambut cepak, rambut
bersih, dan kepala tidak ada luka
Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis,bersih
Telinga : Simetris, tidak ada serumen danbersih.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, dan
bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada luka, dan bersih
Thorax
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di interkasta 4-5
P : sonor
A : reguler ( lup.dup )
Paru
I : Bentuk simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P : pekak
A : vesikuler
Abdomen
I : Simetris
A : Terdengar bising usus 12x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
Ekstermitas

Atas : pergerakan baik, tidak ada luka, kekuatan otot baik, tangan kanan terpasang
infus NaCl 0,9 % 10 gtt/i, ada edema
Bawah : pergerakan baik, tidak ada luka, kekuatan otot baik, tidak ada farises, dan
ada edema
Genetalia

Genetalia bersih dan Terpasang kateter no.16

Hasil Interpretasi EKG :
Rhythm : Sinus Rhythm
Heart rate: 75 x /menit
Kesimpulan:
Sinus Rhythm
LBBB

Hasil foto thorax

Kardiomegali dengan Elongasi aorta
Kongesti paru . DD/ Bronkitis
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: Beban Sistol Meningkat Penurunan curah

Klien mengeluh sesak nafas jantung
dan nyeri dada pada bagian kiri Preload meningkat
sejak kurang lebih 1 bulan dam
Hambatan pengosongan ventrikel
memberat sejak 1 minggu ini

DO:
Beban jantung bertambah
TTV:
TD: 160/120 mmHg
HR: 75x/menit Gagal jantung kongestife gagal pompa
ventrikel
RR :28 x/i
T: 36,7 oC
EKG : hasil : Irama Sinus
Rhythm , LBBB Curah jantung berkurang ke jaringan

Hasil foto Thorax: Kardiomegali

DS:
Klien mengeluh sesak
DO:
Klien tampak sesak
Akral dingin
ph : 7,45, PCO2:27,0; HCO3 :
18,8; BE:-3,9; SaO2: 100%
kelebihan/ kekurangan kebutuhan Gangguan
O2 pengeluaran membrane pertukaran gas
karbondioksida didalam
membrane kapiler alveoli
perubahan membran kapiler-alveoli

DS: Suplai darah ke paru-paru tidak Ketidakefektifan

Klien mengeluh sesak nafas maksimal kebersihan jalan
Klien mengeluh batuk nafas
berdahak
Kongesti paru
DO:
Klien terlihat sesak
Penumpukan cairan paru
Klien terlihat batuk berdahak,
Mekanisme tubuh timbul batuk dan
seckret berwarna kuning sesak nafas
RR: 28 x/i
Hasil foto Thorax: Kongesti
Akumulasi secret
paru
Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung

2. Gangguan pertukaran gas
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas