Mei 2017

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. ANR

Jenis kelamin : Laki - laki
Tgl. Lahir : 15/07/2012
Usia : 4 Tahun 10
bulan
Alamat : Banaran,
Gunung pati
No.CM : C 365534
Masuk RS : 03/06/2017
 ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan Ibu penderita)
Keluhan Utama: Demam
RPS: 7 hari SMRS anak demam tinggi, suhu tidak diukur, diberi obat
penurunan panas, demam turun naik kembali. Beberapa saat setelah
minum obat kulit terasa gatal, gatal menyebar perlahan mulai dari tangan,
kaki, perut kesampai seluruh tubuh. Riwayat alergi obat atau makanan
sebelum nya disangkal, riwayat terpapar tumbuhan atau serangga
disangkal.
5 hari SMRS anak dibawa ke praktek dokter, dan dinyatakan alergi dan
mendapat obat anti alergi.
3 hari SMRS anak masih demam, gatal berkurang, kemerahan (+),
muntah 5x, isi cairan dan makanan yang dimakan, BAB cair 7x, lendir (-)
darah (-). Anak dibawa ke puskesmas dan disarankan memeriksakan di Lab
klinik, hasil lab menunjukan ke arah demam degue dan typoid rawat
jalan.
1 hari SMRS anak bertambah lemas, demam (+), muntah dan mencret
sudah membaik, kulit kemerahan (+), mata merah dan berbelek dibawa
ke RSDK
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Prenatal, Kelahiran, Postnatal

ANC (+) 4 x di puskesmas, konsumsi tablet fe(+), riwayat

sakit selama kehamilan disangkal, hipertensi (-), DM (-),
riwayat minum jamu2 an/obat2 an di luar resep dokter (-)

Anak lahir dari ibu G4P5A0, usia 37 tahun, hamil aterm

37 minggu, spontan, langsung menangis, BBL & PB lahir
tidak ingat

Sianosis (-), kejang (-), kuning (-)

Riwayat Imunisasi
BCG : 1bulan, Skar (+)

Polio: 3x usia 0,2, dan 4 bulan

DPT: 6x usia 2, 4 dan 6 bulan

Hepatitis: 3x usia 0,2,4, dan 6 bulan

Campak : 9 bulan

Kesan: imunisasi dasar lengkap.

 RIWAYAT Nutrisi
0 - 4 bulan : ASI + susu SGM (3x 250 ml)/hari
RIWAYAT PERTUMBUHAN
PB : 102cm
BB 13 kg

WHZ : -2,38
WAZ : -2,53
HAZ : -1,72
Anthropometri
Cross sectional : Gizi kurang perawakan normal
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Senyum (+) 2 bulan
Tengkurap (+) 4 bulan
Berdiri (+) 10 bulan
Berjalan (+) 12 bulan

Kesan: Perkembangan sesuai usia

 Pemeriksaan Fisik

Leher: pemb lnn (-/-)

Ketiak: pemb lnn(-)
KU: sadar, aktif, Mesosefal (+),
Mata : anemis -/-, ikterik-/-,
TV: hiperemis +/+, Pupil isokor Dada: simetris, retraksi (-)
HR: 130 x/mnt 3mm, Ref Cahaya +/+, Cor: BJ I-II N,bising (-), gallop
RR: 40 x/mnt upslanting eye (-) (-)
N: reg i/t cukup Hidung : nafas cuping(-) Paru:
T: 36.8 C SD vesikuler +/+ +/+
Mulut : sianosis (-), gusi ST hantaran -/- -/-
berdarah(-), makroglosia (- ronkhi -/- -/-
) wheezing -/- -/-
Tonsil T1-1 hiperemis(-)

Submandibula: pemb llnn(-

) Abdomen: datar, supel, BU(+)N
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba

Ekstremis : akral hangat +/+

simian crease (+/+)
kemerahan (-/- -/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH
(28-02-2017)
Nilai Normal
Nilai Normal

SGOT 15-34 27
Hb (g/dL) 11 13 12.1 (U/L)
Ht (%) 36 44 35.9 SGPT 15-60 17
Ureum 15-39 73
Erit (juta/uL) 3.1 5.1 4.61 (mg/dl)
MCH (pg) 23 31 26.2 Kreatinin 0.60-1.30 0.8
(mg/dl)
MCV (fL) 77 101 77.9 Natrium 136-145 127
MCHC 29 36 33.7 (mmol/L)
(g/dL) Kalium 3.5-7.2 3.4
Leu 5.5-15.5 22.4 (mmol/L)
(ribu/uL) Chlorida 98-107 88
Tro (ribu/uL) 150 400 295 (mmol/L)
Calcium 2.12-2.52 1.95
RDW (%) 11.6 14.8 13,3 (mmol/L)
MPV (fL) 4 11 10.2
Ro thorax (28-2-17)
Daftar Masalah
Sesak
Batuk
Gizi buruk
Klinis down syndrome
PJB asianotik
DIAGNOSIS

Bronkopneumonia
Klinis Down syndrome
Severe Acute Malnutrition
DE: PJB asianotik
DA: suspek VSD
DF: gagal jantung ross II/III
TATALAKSANA
O2 nasal 2 lpm
Infus D5 1/2 NS 120/5/5 tpm mikro
Injeksi ampisilin 100 mg/6 jam intravena
Injeksi gentamisin 7 mg/24 jam intravena
Po:
Digoxin 2 x 0.05 mg
Furosemid 2 x 1 mg
Diet:
ASI 250 ml
Tatalaksana
Program
- Evakuasi KU, TV, distress pernapasan
- Nebu Ventolin 1 respule dilanjutkan pulmicort
1 respule/8 jam
- Suction post nebul
 Cairan (D) Kalori Protein
400 ml (100kkal/kg/hr) (1 gr/kg/hr)
400 kkal 4 gr

Infus D51/4 NS 120 ml 91.6 -

ASI/6 jam 250 ml 67 1.3

Total 370 ml 158.6 1.3

AKG 92.5 % 40% 32.5%

 Terima Kasih

Mohon Asupan
Terima Kasih