JOURNAL READING

Pembimbing:
dr Rosalia Septiana W,, Sp.M

Oleh:
Shinta Ayu Wardani

RSUD Kota Kudus 2016

Keratitis stroma nekrotikans herpes simpleks virus (HSV)
adalah jenis umum dari Herpetic Stromal Keratitis (HSK). Obat
antivirus saja tidak dapat mengendalikan penyakit.
Penggunaan tetes mata kortikosteroid mungkin memperburuk
ulkus dan menghasilkan perforasi kornea.

Penelitian ini menampilkan pengobatan klinis keratitis stroma

nekrotikans HSV yang parah (ulkus dengan kedalaman lebih
besar dari setengah stroma kornea) dengan operasi
penutupan flap konjungtiva.
Pada 25 pasien mata yang termasuk dalam operasi yang
dikombinasikan dengan pengobatan antivirus dan
kortikosteroid di Rumah Sakit Mata Shandong dari Januari
2007 sampai Desember 2013.

Hasil klinis menunjukkan bahwa rata-rata ketajaman visual

dikoreksi kacamata terbaik meningkat dari pra operasi
20/333 ke pasca operasi 20/40 ( <0,05).

Penutupan flap konjungtiva yang dikombinasikan dengan

antivirus dan kortikosteroid efektif dalam mengobati keratitis
stroma nekrotikans HSV yang parah.
Keratitis stroma herpes (Herpetic stromal
keratitis/HSK) adalah salah satu penyebab paling
sering dari kebutaan di seluruh dunia, dan keratitis
stroma nekrotikans virus herpes simpleks (HSV)
adalah jenis umum dari HSK.

Terapi dengan antiviral saja menyebabkan

kerusakan yang terus-menerus akibat
respon kekebalan terhadap antigen virus

Sedangkan penggunaan tetes mata

kortikosteroid dapat memperburuk ulkus
kornea.
 Pada
penelitian
sebelumnya

Transplantasi
membran amnion
efektif mengobati
ulkus kornea
superfisial yang
disebabkan oleh Namun manfaat
HSK stroma transplantasi ini
nekortikans masih terbatas untuk
kasus yang lebih
serius seperti keratitis
stroma nekrotikans
karena HSV
PASIEN

25 pasien dengan keratits stroma nekrotikans HSV dirujuk

ke RS Mata Shandong Eye Institute dari Januari 2007 s.d
Desember 2013.

Dari 25 pasien, didapatkan 22 adalah laki-laki, dan 3

perempuan. Dengan rentang usia 21-72 tahun

Semua pasien megikuti pemeriksaan kerokan kornea, kultur, dan

laser scanning confocal microscopy (Heidelberg Engineering
GmbH) untuk menyingkirkan infeksi purulen gabungan dari
etiologi bakteri, jamur atau acanthamoeba.

Ulkus berdiameter 3-9mm dengan dalam lebih dari

setengah stroma kornea (tidak termasuk membran
Descemet).
Semua pasien mengalami erosi stroma kornea,
edema dan infiltrasi kornea.

Pasien menjalani pengobatan antivirus sistemik dan

topikal selama lebih dari 1 minggu, tetapi ulkus
kornea cenderung ke arah ekspansi.

Transplantasi flap konjungtiva dilakukan untuk

menutupi ulkus sesuai dengan ukurannya.
Persetujuan tertulis diperoleh dari masing-masing pasien.

Jaringan kornea nekrotik diangkat/dibuang, dan flap konjungtiva

dibuat dengan sisi epitel konjungtiva hingga mengisi ulkus dan untuk
menutupi defek.

Setelah graft dijahit ke tepi ulkus dengan jahitan interupted

nilon 10-0, lensa kontak digunakan untuk mengurangi
iritasi akibat jahitan.
Acyclovir diberikan secara intravena (5 mg / kg) setiap 8
jam untuk minggu pertama setelah operasi dan oral (8mg /
kg) tiga kali sehari selama 3 bulan berikutnya.

Tetes mata asiklovir setiap 2 jam selama 2 minggu dan

dikurangi hingga 4 kali setiap hari.

Tetes mata tobramycin dan deksametason yang digunakan

4 kali sehari selama 1-2 minggu diganti dengan tetes mata
fluorometholone 1% 4 kali setiap hari selama kurang lebih
1-2 bulan.
Gel mata gansiklovir digunakan setiap malam.

Fluoresensi dilakukan setiap hari, dan jahitan diangkat 7

hari setelah operasi.

Lensa kontak diambil setelah jahitan dilepas dan telah

terjadi penyembuhan epitel.

Jika tidak ditemukan penyembuhan pada epitel kornea

(dengan hasil pewarnaan fluoresensi positif), lensa kontak
yang baru harus digunakan.
Semua pasien diperiksa setiap bulan untuk setidaknya selama 12
bulan.

Pemeriksaan pasca operasi meliputi ketajaman visual tidak

dikoreksi (UCVA), ketajaman visual dikoreksi kacamata terbaik
(BSCVA), tekanan intraokular (TIO), dan status kornea (termasuk
ulserasi, edema, dan neovaskularisasi).

Pewarnaan fluoresensi digunakan untuk mendeteksi defek epitel

kornea.
Laser scanning confocal microscopy dilakukan untuk melihat
keadaan sel epitel dan sejauh mana peradangan lokal terjadi.

Segmen anterior tomografi koherensi optik (AS-OCT) dilakukan

untuk memvisualisasikan pembentukan jaringan sikatrik kornea
pada proksimal flap konjungtiva.
PEMERIKSAAN KLINIS
Ulkus kornea sembuh dalam waktu satu minggu pasca operasi
dengan pewarnaan fluoresensi negatif (Gambar 1).
Iskemia flap konjungtiva diamati selama periode sebelumnya
(3-5 hari pasca operasi) dan diikuti oleh hiperemia.
Hiperemia menurun secara bertahap ketika ulkus kornea
sembuh; flap konjungtiva tetap stabil dan semitransparan.
Edema stroma kornea mereda dalam waktu 2 minggu pasca
operasi, dengan residual leucoma atau makula kornea.
Intraocular pressure (IOP) dalam batas normal pada semua
mata.
PEMULIHAN KETAJAMAN VISUAL
Rata-rata UCVA pra operasi di 13 mata dengan ulkus 3-mm
terletak sentral pupil adalah 20/70 ; rata-rata BSCVA pra
operasi adalah 20/40 (kisaran 20/200 ke 20/20).
Ketajaman visual pasca operasi meningkat setidaknya satu
baris (maksimum 5 baris).
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS CONFOCAL
Infiltrasi immunocyte di daerah nekrotik preoperatif
divisualisasikan oleh mikroskop confocal. Agregasi sel
Langerhans dan edema stroma kornea diamati pada
membran basal disekitar regio nekrotik.
Mikroskop confocal mengungkapkan bahwa sel-sel epitel
konjungtiva menutupi permukaan ulkus.
PEMERIKSAAN AS-OCT
Flap konjungtiva menyembuhkan jaringan kornea. Pasca
operasi, fokus infeksi yang menebal, semitransparan, dan
sangat reflektif (Gambar 3).
 Manifestasi klinis utama dari necrotizing stroma HSK adalah
ulkus kornea dan infiltrasi stroma, yang mungkin hasil dari
invasi langsung HSV ke stroma kornea dan lebih jauh lagi secara
topikal, respon imun yang disebabkan oleh antigen virus.
Saat ini, flap konjungtiva memberikan kontribusi untuk
epitelisasi cepat. transplantasi flap konjungtiva secara signifikan
memperpendek periode epitelisasi.
Sebelumnya menemukan bahwa setidaknya diperlukan waktu 2-
3 minggu untuk penyembuhan ulkus superfisial setelah
transplantasi membran amnion multilayer.
 Untuk pasien yang menjalani transplantasi konjungtiva,
biasanya tidak ada defek epitel setelah 24 jam.
Epitelisasi lengkap permukaan kornea secara signifikan
mengurangi jumlah jaringan nekrotik lokal sebagai respon
rangsangan fisik.
Penurunan jumlah sel inflamasi terdeteksi oleh mikroskop
confocal, yang secara efektif menekan autolisis kornea dan
nekrosis.
 Meskipun ada kemungkinan kekambuhan setelah
transplantasi flap konjungtiva, tingkat kekambuhan tidak
sangat tinggi saat ini.
Untuk ulkus dangkal, kami akan merekomendasikan
transplantasi multilayer membran amnion. Untuk pasien
dengan ulkus kornea dalam, membran amnion dapat
menghilang sebelum menyembuhkan ulkus kornea.
 Kami merekomendasikan penggunaan adjuvan terapi
antiviral dan steroid dalam konteks flap konjungtiva untuk
pengobatan keratitis necrotizing stroma parah.
 CRITICAL
APPRAISAL
 Judul dan Pengarang

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul < 12 kata -
2 Deskripsi judul menggambarkan isi
utama penelitian,
menarik
tanpa singkatan
3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +
4 Korespondensi penulis +
5 Tempat & waktu penelitian dalam judul +
 Abstrak

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Abstrak satu paragraf +

2 Mencakup komponen Objective, Method, -
Result, Conclusion
3 Secara keseluruhan informatif +
4 Tanpa singkatan selain yang baku +
5 Kurang dari 250 kata +
 Pendahuluan

No Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Terdiri dari dua bagian atau dua - (1 paragraf)

paragraf
2 Paragraf pertama mengemukakan +
alasan dilakukan penelitian

3 Paragraf kedua menyatakan hipotesis -

atau tujuan penelitian (paragraf ke satu)
4 Didukung oleh pustaka yang relevan +

5 Kurang dari satu halaman +

 Bahan dan Metode Penelitian

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Jenis dan rancangan penelitian +
2 Waktu & tempat penelitian +
3 Identifikasi studi +
4 Kriteria inklusi +
5 Kriteria ekslusi +
6 Perincian Cara penelitian +
7 Uji statistik +
8 Program komputer +
9 Persetujuan subjek +
 Hasil Penelitian

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Jumlah subjek +

2 Tabel karakteristik subjek -

3 Tabel hasil penelitian -

4 Komentar & pendapat penulis ttg hasil +

Pada diskusi

5 Tabel analisis data +

 Pembahasan, Kesimpulan, dan Daftar
Pustaka

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan +
terpisah
2 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan +
dengan jelas
3 Pembahasan mengacu dari penelitian +
sebelumnya
4 Pembahasan sesuai landasan teori +
5 Keterbatasan penelitian -
6 Simpulan utama +
7 Simpulan berdasarkan hasil penelitian +
8 Saran penelitian -
9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan +
Pertanyaan
Apakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan secara Tidak
acak?
Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup panjang Ya
dan lengkap?

Apakah semua pasien dalam kelompok yang diacak, Tidak

dianalisis?
Apakah pasien dan dokter tetap blind dalam melakukan Tidak
terapi, selain dari terapi yang diuji?

Apakah kelompok terapi dan kontrol sama? Ya

 APPLICABLE
Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan bila Tidak
dibandingkan dengan yang terdapat pada penelitian
sebelumnya sehingga hasil tersebut tidak dapat diterapkan
pada pasien kita?

Apakah pemberian terapi tersebut mungkin dapat Ya

diterapkan pada pasien kita?
Apakah pasien memiliki potensi yang menguntungkan Ya
pemberian terapi tersebut diterapkan?
 Dua puluh lima pasien (25 mata) dengan keratitis stroma
P nekrotikans herpes dirujuk ke Rumah Sakit Mata Shandong
dari Shandong Eye Institute dari Januari 2007 sampai
Desember 2013.

I Teknik bedah/operasi. Penutupan flap konjungtiva

C Terapi Antiviral dan Steroid

Penutupan flap konjungtiva yang dikombinasikan dengan

O
O
pengobatan antivirus dan kortikosteroid efektif dalam
mengobati keratitis stroma nekrotikans HSV berat.
 APAKAH PENELITIAN INI VALID?

Ya

APAKAH PENELITIAN INI PENTING?

Ya

APAKAH PENELITIAN INI BISA DITERAPKAN PADA WARGA KITA?

Ya