Manajemen Stroke Iskemik

dan Prevensinya

Tri Budiyono
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RS Bayukarta
Karawang
 Pendahuluan
Stroke merupakan penyebab kematian
dan kecacatan utama
Stroke atau Brain Attack adalah
kasus gawat yang memerlukan tindakan
cepat, tepat & cermat
Gejala dan tanda awal stroke harus
dimasyarakatkan
 Stroke is Brain Attack
Hemiparesis
Hemihipestesia
Disartria / Disfagia / Afasia
Gangguan keseimbangan
Gangguan kognisi
Kehilangan penglihatan
Kehilangan pendengaran
 Program Pasien Stroke
I Tentukan etiologi
Stroke hemoragik? Stroke iskemik?
II Apa faktor risiko?
III Adakah komplikasi?
IV Usaha rehabilitasi
 I. Diagnosis Stroke
1 Gambaran klinis
2 Skoring
Siriraj stroke score
Djunaidi stroke score
Algoritme stroke gajah mada
3 CT Scan !
4 ECG, X-Foto torak, Laboratorium,
Trans Cranial Doppler
 Klasifikasi klinis stroke
(Banford)

TACI : Total Anterior Circulation Infarct

PACI : Partial Anterior Circulation Infarct
LACI : Lacunar Infarct
POCI : Posterior Circulation Infarct
 TACI
Hemiplegia kontra lateral lesi

Hemianopsia
Gangguan fungsi luhur (Disfasia &
Visuospasial)
Sering disertai gangguan kesadaran
 PACI
Salah satunya :

Defisit motorik / sensorik - Hemianopsia

Defisit motorik / sensorik - Fungsi luhur

Gangguan fungsi luhur - Hemianopsia

Defisit motorik / sensorik murni

Gangguan fungsi luhur saja

 LACI
Defisit maksimal dari satu cabang arteri kecil

Defisit lapangan penglihatan (-)

Defisit fungsi luhur (-)

Gangguan fungsi batang otak (-)

Kategori LACI : Pure motor stroke, Pure sensory

stroke, Sensory motor stroke, Ataxic hemiparese
 POCI
Salah satunya :

Defisit motorik / sensorik kontralateral &

parese saraf kranial ipsilateral

Defisit motorik / sensorik bilateral

Gangguan gerakan mata konjugat

Gangguan serebellum

Hemianopsi tersendiri atau buta kortikal

 Laboratorium
Pemeriksaan darah dan urine rutin
Gula I / II
Kolesterol, HDL, LDL, Triglicerid
Ureum, Creatinin, Asam urat, SGOT, SGPT
Elektrolit, BGA
Fibrinogen, Agregasi trombosit, D Dimer
Bukan rutin : Protein S, Protein C, AT III,
Antibody antifosfolipid, Homosistein
 Terapi Stroke Iskemik
Penumbra
Infark

REPERFUSI
(Melancarkan aliran darah)
Trombolitik ( r-tPA )
Antitrombosis (Heparin,
LMWH)
Hemoreologi (Pentoksifilin)
Antiplatelet (Aspirin,
Clopidogrel)
NEUROPROTEKSI
(Melindungi jaringan Saraf)
Antagonis glutamat
Antagonis kalsium
Free radical scarvenger
 Obat-obat stroke
Piracetam : 3 x 3 gr IV atau infus 12 gr/hari
CDP Cholin : 2 x 250 mg IV
Pentoxifillin : 600 - 900 mg/hari infus
Nimodipin : 2,5 cc/jam infus
Cerebrolysin : 30 cc/hari infus
Naftidrofuril : oral
r-tPA : 0,9 mg/Kg max 90 mg IV
LMWH (Nadroparin) : 2 x 0,4 cc sc /hari
Semax : tetes hidung
 Prinsip perawatan
1. Monitor jantung dan pernafasan
2. Pengawasan 3 H
(Hipertensi, hiperglikemi, hipertermi)

3. Balance cairan, elektrolit, nutrisi

 II. Faktor Risiko
Mayor
Hipertensi Penyakit jantung
DM Riwayat stroke
Minor
Dislipidemia Fibrinogen Stress
Hiperuricemia Obesitas
Stroke kriptogenik
Protein S Anti trombin III Homosistein
Protein C Antifosfolipid antibodi
 Terapi faktor risiko
Hipertensi
Penurunan tekanan darah bila S>220 mmHg atau
D>120 mmHg
Penurunan perlahan-lahan jangan lebih dari 20-
25%
Contoh : - Nitroglicerin iv, Diltiazem iv
- Sublingual : nifedipin, kaptopril
Hiperglikemia
Kadar gula darah yang aman 100 - 150 mg/dl
Kontrol gula darah dengan insulin reguler skala
luncur atau infus
Hipoglikemia harus segera diatasi
 Terapi hipertensi
Tujuan :
mortalitas & morbiditas kardiovaskuler & renal
tensi 140/90 (JNC 7) (Pd D.. 130/80)
Obat hipertensi :
1. Diuretik : Tiazid
2. Beta bloker ( Lol )
3. Calcium channel bloker ( Pin )
4. Ace-inhibitor ( Pril )
5. ARB ( Sartan )
Manajemen hipertensi pada stroke akut
Kriteria :
Terapi bila sistole > 220 & Diastolik > 120 mmHg
Penurunan jangan > 20%
Terapi Emergensi hipertensi :
Nitrogliserin : 5 - 10 g /menit
Cedocard
Diltiazem (Herbesser) : 5 - 40 g/Kg/menit
(Na Nitroprusid & Labetolol belum ada di INA)
Captopril sublingual
Nifedipin : dihindari (tekanan darah drastis)
 Manajemen DM
(Panca usaha)
Edukasi
Olah raga
Pengaturan makanan
Obat hipoglikemia oral atau insulin
Terapi komplikasi DM
 Obat Hipoglikemi Oral

Gol.Sulfonilurea : Rastinon, Daonil,

Mimidiab, Diamicron, Novonorm,
Amaryl
Gol.Biguanide : Metformin,
Glukophage
glukose oxidasi inhibitor :
Glucobay
Terapi Hiperglikemi pada
stroke akut

Regular insulin sc tiap 6 jam

(skala luncur)
RI dengan infus IV terus menerus
 Manajemen Dislipidemia
Cholesterol < 200 mg/dl
Triglycerid < 150 mg/dl
HDL > 45 mg/dl & LDL < 100 mg/dl

Terapi
Fibric acid :
Fenofibrat Gemfibrosil
Golongan Statin :
Pravastatin Simvastatin
Lovastatin Atorvastatin
Fluvastatin Rosovastatin
 Terapi Hipotensi dengan
Vasopresor

Dopamin 200 mg
= Doperba = Cetadop

Dobutamin 250 mg
= Dobutrex = Dobuject = Inotrop
 III. Komplikasi
1. Penurunan kesadaran 6. Dekubitus
2. Kenaikan tekanan darah 7. Gangguan elektrolit
3. Kejang-kejang (5%) 8. Masalah nyeri
4. Panas dan infeksi 9. Kesulitan komunikasi
5. Masalah miksi dan 10.Trombosis vena
defekasi dalam (DVT)
Penurunan kesadaran
DD
Stroke Hemoragik
Stroke iskemik luas
Stroke batang otak
Pikirkan juga
Hypoxia
Elektrolit
Edema
 Kenaikan tekanan darah
Pada hari-hari pertama penurunan tensi
janganlah agresif
Atasi 3H : Hipertensi, Hiperglikemia,
Hipertermia
 Kejang-kejang

Terapi diberikan pada kejang berulang

(lebih dari satu kali)
Terapi preventif tidak diberikan
 Panas & Infeksi
UTI : paling sering
Bronchopneumoni :
* Mobilitas dini
* Latihan menelan
Terapi bila temperatur : > 37,5C
 Dekubitus
Kejadiannya + 20%
(Obesitas, DM, Hypoproteinemia)
Pencegahannya :
* Kasur dekubitus
* Alih baring
* Awasi inkontinensia
 IV. Rehabilitasi
Dimulai sedini mungkin

Pengembalian kemampuan fisik, mental

& sosial

Tim rehabilitasi meliputi : dokter,

perawat, fisioterapis, okupasi terapis,
ortotis, psikolog, petugas sosial medik
dan pelatih wicara
 Polypill
Antihipertensi : Diuretika, Beta
bloker, Ace Inhibitor
Atorvastatin 10 mg / Simvastatin
40 mg
Aspirin 75 mg
Asam folat

Stroke ulang < 80%, IHD < 88%

 Prevensi stroke

Primer Sekunder
Gaya hidup sehat Gaya hidup sehat
Modifikasi faktor Mengendalikan
risiko faktor risiko
Antiplatelet / anti
koagulan
Terapi bedah
 Gaya hidup sehat

Banyak buah dan sayuran

Stop rokok, alkohol & narkoba
Olah raga teratur
Menghindari kecemasan & kelelahan
 Gaya hidup sehat
I. 3 K (kecemasan, kelelahan,
kedinginan)
II. 3 O (olah raga, olah seni, olah batin)
III. Sasa-bubu (sayur-sayur, buah-
buahan)
 Pengendalian faktor risiko
1. Hipertensi :
Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg
Kurangi garam & obesitas, olah raga,
hidup rilek
2. Diabetes mellitus :
Kendalikan kadar gula darah dengan
diet, obat diabet, olah raga
3. Fibrilasi atrium :
Rekomendasi : ASA atau antikoagulan
4. Dislipidemia :
Modifikasi diet dan obat ( Statin )
 Antiplatelet
1. Aspirin 1 x 80 - 300 mg
2. Dipiridamol : kombinasi ASA 25 mg &
Dipiridamol 200 mg
3. Cilostasol 2 x 50 mg
4. Ticlopidin 2 x 25 mg
5. Clopidogrel 1 x 75 mg
 Antikoagulan
Antikoagulan diberikan pada penderita
dengan faktor risiko penyakit jantung
(fibrilasi atrium, kelainan katup, dll)
Obat yang dipakai :
- Warfarin (Simarc-2)
- Dikumarol
Monitoring dengan INR
Target INR : 2,0 - 3,0
 Tindakan invasif
Plebotomi pada pasien polisitemia
Endarterektomi karotis : untuk pasien
yang mengalami stenosis karotis
simptomatik berat lebih dari 70%
Stenting dan angioplasti karotis

Guideline Stroke PERDOSSI 2001

European Stroke Initiative 2003
 Agregrasi Platelet
Terjadi Aggregasi
Normal platelets Platelets Menempel pada
platelets dan terjadi
Dalam Aliran Darah endothelium yang rusak
thrombus

Platelet
thrombus
Platelets adhering to
subendothelial space
Platelets

Endothelial cells
Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.1535.
 Cara Kerja Antiplatelet

CLOPIDOGREL C

ADP

ADP

GPllb/llla Collagen thrombin

Activation
(Fibrinogen receptor) TXA2

ASA COX

TXA2

COX (cyclo-oxygenase)
ADP (adenosine diphosphate)
TXA2 (thromboxane A2)
 Trial CAPRIE
Tujuan : membandingkan efikasi dan
keamanan clopidogrel 75 mg dengan ASA 325
mg
Randomized, Double blind, Prospective trial
Multicenter (384 center di 16 negara)
19.185 pasien diikuti selama 3 tahun
- Stroke iskemik
- Infark miokard
- Penyakit arteri perifer
 CAPRIE: Benefit Pemberian
Clopidogrel Jangka Panjang Vs. ASA
Cumulative Event Rate
(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)
ASA 8.7%*
Overall
16
relative
risk
reduction
Cumulative event rate (%)

12 Clopidogrel

p = 0.043, n = 19,185
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Months of follow-up
*ITT analysis
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.
 Kesimpulan
Clopidogrel lebih efektif dari ASA dalam
menurunkan resiko stroke (fatal atau non fatal)
dan kejadian vaskuler lain. ( CAPRIE )
Clopidogrel lebih efektif dari ASA dalam
mencegah stroke, sehingga juga dapat
digunakan sebagai pilihan pertama.
Terutama bagi pasien yang tidak dapat
menerima ASA.
Kunci Sukses Dokter (10 S)

Senyum Syukur
Sabar Sport
Sujud Sex
Supel Sentuh
Suntik Sederhana
TERIMA KASIH