MANAJEMEN ANESTESI

PADA KELAINAN FUNGSI HATI

PEMBIMBING :
Dr. Azwar Risyad, Sp.An
 Pasien dengan penyakit hati stadium akhir
berada pada risiko yang signifikan dari
morbiditas dan mortalitas setelah anestesi
dan pembedahan.
Intervensi medis atau bedah dapat
memperburuk disfungsi hati dan
mengakibatkan gagal hati yang mengancam
jiwa
 kematian pada pasien dengan penyakit hati
lanjut menjalani operasi 11-16%
tujuan utama:
- Melindungi hati
+ Mempertahankan perfusi yang adekuat
+ Menjaga pengiriman O2 baik

- Hindari perdarahan dan infeksi

 Chronic liver disease
Acute liver diesease
Acute decompensation of chronic liver
Fulminant liver failure
 Manifestasi gastrointestinal
Manifestasi hematologi
Manifestasi renal dan keseimbangan cairan
Manifestasi sistem saraf pusat
Manifestasi respiratory
Manifestasi sirkulasi
 Hipertensi portal (>10mmHg) mengakibatkan
berkembangnya saluran portal-vena sistemik kolateral yang
panjang. Secara umum telah diketahui 4 tempat kolateral
utama : gastroesofageal, hemorrhoidal, periumbilical, dan
retroperitoneal. Hipertensi portal sering muncul sebelum
operasi seperti dibuktikan dengan melebarnya pembuluh
darah pada dinding abdominal (caput medusa). Perdarahan
yang banyak dari varises gastroesofageal adalah penyebab
utama morbiditas dan mortalitas pada pasien sirosis.
 Anemia, trombositopenia, dan jarang terjadi leucopenia,
mungkin akan muncul. Penyebab anemia umumnya
multifactor dan termasuk didalamnya kehilangan darah,
meningkatkan destruksi sel darah merah, penekanan sum-
sum tulang, dan defisiensi nutrisi. Splenomegali kongestif
(dari hipertensi portal) memiliki peran yang sangat besar
dalam trombositopenia dan leucopenia. Defisiensi factor
koagulasi akibat penurunan sintesa hepar. Fibrinolisis yang
bertambah setelah terjadi penurunan activator system
fibrinolytic juga dapat berperan terhadap koagulopati
 Pengaturan ulang keseimbangan cairan dan elektrolit
bermanifestasi sebagai asites, edema, gangguan elektrolit,
atau sindrom hepatorenal. Mekanisme penting yang berperan
serta dalam timbulnya asites, yaitu :
1. Hipertensi potal, yang meningkatkan tekanan hidrostatik
dan transudasi cairan melewati usus
2. Hipoalbuminemia, yang menurunkan tekanan onkotik
plasma dan transudasi cairan
3. Perembesan cairan limfe yang kaya protein dari permukaan
serosa hepar m,enjadi distorsi dan obstruksi saluran limfe
di hepar
4. Retensi natrium renal
 Encephalopaty hepatic ditandai dengan perubahan pada
status mental dengan tanda-tanda neurologist yang tidak
tetap (asterixis, hiperfleksi, atau refleks plantar yang
abnormal) dan perubahan electroencephalographie khusus (
tekanan tinggi-simetris, aktivitas gelombang yang lemah).
Beberapa pasien juga mengalami peningkatan tekanan
intracranial. Encephalopaty metabolic berhubungan dengan
jumlah kerusakan hepatoseluler yang muncul maupun derajat
shunting dari daerah portal jauh dari hepar dan langsung
masuk ke sirkulasi sistemik
 Gangguan terhadap pertukaran udara pulmonal selain itu
juga sering muncul ventilasi mekanis. Hiperventilasisudah
umum dan dihasilkan dalam alkalosis respirasi. Umumnya
terdapat hipoksemia dan diakibatkan oleh shunting (> 40%
dari cardiac output). Shunting disebabkan oleh
komunikasiarteriovenous pulmonary (absolute) dan kesalahan
ventilasi/perfusi (relatif)
 Sirosis secara khas ditandai dengan keadaan sirkulasi yang
hiperdinamik. Cardiac output sering meningkat, dan
vasodilatasi perifer secara merata akan muncul. Shunting
arteriovenous dapat muncul pada sirkulasi sistemik dan
pulmonal. Shunting arteriovenous bersama dengan
penurunan dalam viskositas darah karena anemia setidaknya
berpengaruh 50% untuk cardiac output.
 Respon terhadap obat anestesi tidak dapat ditebak pada
pasien dengan sirosis. Perubahan pada kepekaan system
saraf pusat, volume distribusi, ikatan protein, metabolisme
obat, dan eliminasi obat sudah umum. Banyak pasien yang
menunjukkan peningkatan kepekaan system saraf pusat ke
thiopental, sementara beberapa dengan sejarah alkoholik
akan terlihat menunjukkan toleransi. Peningkatan volume
distribusi untuk obat-obatan dengan ion tinggi, misalnya
neuromuscular blocking agent (disebut juga muscle relaxan),
disebabkan oleh meluasnya tempat cairan ekstraseluler,
resisten yang terlihat dapat diobservasi, membutuhkan dosis
yang lebih besar dari yang normal
 Aliran darah vena porta berkurang pada kasus sirosis. Hepar
menjadi sangat bergantung pada perfusi arteri hepatic.
Pemeliharaan aliran darah arteri hepatic dan pencegahan
terhadap agen yang memiliki kemungkinan memberikan efek
yang merugikan fungsi hepar harus kritis. Anestesi regional
bias dilakukan pada pasien tanpa trombositopenia atau
koagulopati, tapi perawatan yang lebih diatas normal harus
diarahkan untuk menghindari hipotensi. Induksi barbiturate
diikuti dengan isofluran dalam oksigen atau campuran
oksigen-nitrous oxide adalah yang paling umum digunakan
dalam anestesi pada umumnya
 Sebelum operasi, sebagian besar pasien mengalami retriksi
natrium, namun pada intraoperatif, nperawatan terhadap
volume intravascular dan urinary output lebih diprioritaskan.
Pemberian cairan intravena harus dipertimbangkan karena
perdarahan hebat dan perpindahan cairan yang sering muncul
pada pasien dengan prosedur abdominal. Venous
engorgement dari hipertensi portal, lisis dan adhesi setelah
pembedahan sebelumnya, dan koagulopati yang
menyebabkan perdarahan hebat selama pembedahan,
sementara evakuasi asites dan prosedur pembedahan yang
berkepanjangan mengakibatkan perpindahan cairan dalam
jumlah besar. Pemberian cairan koloid intravena sering
penting untuk mencegah hipotensi yang dalam dan gagal
ginjal yang menikuti perpindahan sejumlah besar cairan
asites.
 ECG
Tekanan darah
Pulse oxymetry
CO2
Urine output
Temperature
Blood sampling for arterial gases, serum
eletrolytes & blood glucose
 heamodynamics
perfusi
shunting intrapulmonary.
penggantian cairan yang memadai dengan
koloid dan kristaloid.
TERIMA KASIH