Laporan Pagi

Rabu, 14
September 2016
Dokter Onsite:
dr. Eka Destianti Edward, Sp.A
Dokter Muda:
Muhammad Tarmizi, Alfin Choir,
Rahmat Ikbal
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh
2016

LAPORAN PASIEN MASUK

KE IGD

1. M Fahrurrahman , 16 hari , CM: 1-10-22-09

Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA

: 13 sept 2016 ( 20.19 WIB )

: 13 Sept 2016 ( 20.25 WIB )

Diagnosis:
RDS + BBLR + Infection Of New Born + CHD + Ikterik
Neonatorum

NICU

2. Nisak Azkia, 12 tahun, CM : 1-10-22-11

Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA
Diagnosis:
Susp. HSP

Seurune 1

: 13 September 2016 ( 21.02 WIB)

: 13 September 2016 ( 21.20WIB )

IDENTITAS
Nama

: Nisak Azkia
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 23 Agustus 2004
Umur
: 12 tahun
Alamat : Banda Aceh
No. CM : 1-10-22-11
BB: 41 kg
TB: 152 cm
Tanggal Masuk : 13/09/2016 pukul 21.02 wib
Tanggal Pemeriksaan: 13/09/2016 pukul 21.20 wib

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Ruam kemerahan.
Keluhan Tambahan:
Nyeri sendi, nyeri perut, nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan ruam kemerahan yang

dialami sejak 5 hari yang lalu. Ruam awalnya muncul di
kaki kanan dan kiri, ruam teraba adanya peninggian diatas
kulit, dan disertai rasa gatal. 1 hari sebelum timbulnya
ruam pasien mengeluhkan adanya demam. Pasien
sebelumnya telah berobat kedokter Sp.kk, kemudian
pasien dikonsulkan kedokter Sp. A, lalu dari Sp.A dirujuk
ke RSUDZA.

Pasien juga mengeluhkan nyeri sendi sejak 2 hari

SMRS. Nyeri yang dirasakan pada sendi lutut dan
pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku dan
persendian jari tangan. Sendi-sendi tangan dan kaki
sakit bila digerakkan, sendi yang sakit berwarna
kemerahan.
Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari SMRS.
Nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul dibagian
tengah perut. Muntah (-).

Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari

SMRS, nyeri dirasakan di kepala bagian depan.
BAK (+), tidak nyeri, tidak merah.
BAB Cair (-), BAB lendir (-), BAB berdarah (-).

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti
sekarang.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah pasien mempunyai riwayat alergi makanan seafood.
Riwayat Pengobatan:
Pasien pernah berobat di dokter kulit.

ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan :
ANC teratur, tidak ada keluhan semasa kehamilan.
Riwayat Persalinan :
Pasien anak ke-2, lahir spontan pervaginam, dengan BBL:
2900 gram, segera menangis dan tidak ada kebiruan saat
lahir. Pasien lahir cukup bulan.
Riwayat Imunisasi :
Pasien tidak mendapatkan imunisasi lengkap.
Riwayat Pemberian Makanan :
0 6 bulan : ASI
6 12 bulan : Asi/Susu formula + MP Asi
1 2 Tahun : Makanan Keluarga

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15

Tekanan Darah

120/70 mmHg

Nadi

90 x/menit

Pernafasan

18 x/menit

Temperatur

Aksila : 36,5 C

Data Antropometri
BBS
: 41 kg
BBI
: 41 kg
Tinggi Badan : 152 cm
BB/U
: 100% (Normal)
TB/U
: 100% (Normal)
BB/TB
: 100% (Normal)
HA
: 12 tahun

Status Gizi : Normal

Kebutuhan cairan
Kebutuhan Cairan pada pasien

Holliday zegar , BB 41 kg
= (10 x 100) + (10 x 50) + (21 x 20)
= 1920 ml/hari

Kebutuhan Kalori dan Protein

Kebutuhan Kalori

(usia 11-12 thn)

= (39-49) kalori x BBI
= (39-49) x 41
= 1599-2009 kkal/hari

Kebutuhan Protein

(usia 11-12 thn)

= (39-49) x 0,08 gr x BBI
= (39-49) x 0,08 gr x 41
4
= 32-40 gr/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali, rambut halus tidak mudah

rontok
Mata
: Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), RCL (+/+),
RCTL (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-/-)
Mulut
: Bibir kering (-), sianosis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-)

 THORAX : Anterior / Posterior

I: Simetris , Retraksi (-)

P: Nyeri Tekan (-), SFki = Sfka
P: Sonor / Sonor
A: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
JANTUNG :

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba di ics 4 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler (+), Bising Jantung (-), murmur (-)
- ABDOMEN
I : Distensi (-)
P : Soepel, H/L/R tidak teraba, distensi (-)
P : Timpani
A : Peristaltik (+) Normal

EKSTREMITAS :
Superior : pucat (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : pacth eritematous a/r cruris dextra at
sinistra, edema (-/-), pucat (-/-),
akral dingin (-/-), sianosis (-/-)
ANOGENITALIA : tidak dilakukan pemeriksaan.

PEMERIKSAAN FISIK (IGD)

Normocephali,
rambut hitam, tidak mudah
rontok

Serumen (-/-)
Sekret (-/-) NCH (-)

Mukosa bibir kering (-),

Sianosis (-)

Tidak teraba pembesaran

KGB,
Trakea di tengah

Ikterik (-/-), Edema (-/-),

sianosis (-/-)

konjungtiva palpebral
inferior pucat
-( /--), ikterik (--/--), pupil bulat
isokor 3mm/3mm, refleks
+/ ), dan
cahaya langsung (+/
+
+
refleks cahaya tidak langsung
(++/++)

Simetris, SF kanan dan SF

kiri sama,, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wh
(-/-), retraksi intercostal
(-/-)

BJ I > BJ II,
Reguler, Bising (-),

Distensi (-), pembesaran

organ (-), timpani (+),
peristaltik usus (+)

Pemeriksaan penunjang
Jenis Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

11, 5 (12,0-15,0) gr/dl

Hematokrit

39 (37-47) %

Eritrosit

6,2 (4,2-5,4)/ mm3

Leukosit

13,1 (4,5-10,5)/mm3

Trombosit

357 (150-450)/mm3

Eosinofil

1 (0-6)%

basofil

0 (0-2)%

N. Batang

0 (2-6)%

N. Segmen

65 (50-70)%

Limfosit

27 (20-40)%

Monosit

7 (2-8)%

Waktu Perdarahan

2 (1-7 mnt )

Waktu Pembekuan

7 (5-15 mnt)

Gula Darah Sewaktu

102 (< 200 mg/dl)

Ureum

28 (13-43 mg/dl)

Kreatinin

0, 62 (0,51-0,95 mg/dl)

DIAGNOSIS BANDING
Susp. Hanoch Schonlien Purpura
2. Sistemik Lupus Eritematosus
1.

Diagnosis Kerja
Susp. Hanoch Schonlien Purpura

TERAPI
Tatalaksana Non Farmakologi
IVFD 2:1 10 gtt/i makro
Kebutuhan Kalori: 1599-2009 kkal/hari
Kebutuhan Protein: 32-40 gr/hari

Tatalaksana Farmakologi
Inj. Ranitidine 1 amp/ 8jam
Methylprednisolon 4 mg 3x1 tab
Ibuprofen 3x1 tab

Planning
DPJP: Alergi-Immunologi
Cek Darah Rutin
Elektrolit
LED
Asto
CRP
Ureum Creatinin

Foto Klinis

Terima Kasih