Laporan Pagi

Selasa, 16 Agustus
2016
Dokter Onsite:
dr. Heru Noviat Herdata, Sp. A
Dokter Muda:
Fathin Achmad, Intan Devya, Maya Safira
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2016

Rekap Pasien Anak

28 juni 2016
Divisi

DPJP

RABER

Konsul Baru

JUMLAH

Alergi

Respi

10

Neuro

12

Nefro

HOM
Poc/thalasem

6
5/6

17

Infeksi

Kardio

TKPS

Endokrin

Gastro

PICU

NICU

Level IIA = 4

Level IIb = 6

Level III = 4

14

Nutrisi

10

LAPORAN PASIEN MASUK

KE IGD

1. Zifa Ananda, 9 bulan, CM: 1-09-95-45

Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA

: 15 Agustus 2016 (20.46 WIB)

: 15 Agustus 2016 (21.10 WIB)

Diagnosis:
Bronkopneumonia + diare akut
Ruang Rawat
IGD
Dpjp : Respirologi

2. Faizza Azura, 15 tahun, CM: 1-09-95-40

Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA

: 15 Agustus 2016 ( WIB)

: 27 juni 2016 ( WIB)

Diagnosis:
Susp. TB paru kasus baru dd efusi pleura
Ruang rawat
IGD
DPJP : Respirologi

3. Zaidan Sultan Al Mursalin, 2 thn 3 bln 18 hari,

cm: 1-05-59-55
Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA
Diagnosis:
Bronkopneumonia
Ruang Rawat
IGD
Dpjp : Respirologi

: 15 Agustus 2016 (22.44WIB)

: 16 Agustus (00.15 WIB)

4. Ufaira Nurafifa, 1 thn 10 bln 28 hari, cm: 1-0863-85

Tanggal masuk
Tanggal konsul IKA

: 16 Agustus 2016 (01.26WIB)

: 16 Agustus (01.55 WIB)

Diagnosis:
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Ruang Rawat
IGD
Dpjp : HOM

IDENTITAS
Nama
: Zifa Ananda
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 15 November 2011
Umur
: 9 bulan
Alamat
: Banda Aceh
No. CM
: 1-09-95-45
BB
: 6,6 kg
TB
: 54 cm
Tanggal Masuk : 15/8/2016 pukul 20.46 WIB
Tanggal pemeriksaan: 15/8/2016 pukul 21.10 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas
Keluhan Tambahan:
Batuk, pilek, demam, mencret
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami 4 jam
SMRS. 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan demam yang
disertai betuk berdahak dan pilek. 24 jam terakhir pasien
mengalami diare 4 kali dengan konsistensi lembek, darah (-),
buih (-), bau amis (+). Pasien muntah 3 kali dengan volume
sekitar 10 cc setiap kali muntah, muntahan berupa cairan dan
buih berwarna putih, darah (-). Pasien merasa haus terus
menerus, agak rewel, nafsu makan berkurang. BAK (+) normal.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya pernah mengalami hal yang sama 2 minggu
yang lalu selama 3 hari. Pasien sempat membaik, namun
keluhan dirasakan kembali sampai sekarang.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah dan bibi pasien mengalami sakit batuk dan pilek
Riwayat keluarga menderita DM dan Hipertensi (-)
Riwayat Pengobatan:
Obat dari mantri, namun ibu pasien tidak mengetahui jenis obat
yang diberikan.

ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan :
Ibu pasien rutin kontrol ANC di bidan
Riwayat Persalinan :
Pasien lahir cukup bulan (39-40 minggu), anak kedua dari 2
bersaudara, lahir spontan pervaginam dibantu bidan, lahir
langsung menangis dengan BBL 3000 gram.
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi tidak lengkap.
Riwayat Pemberian Makanan :
0-6 bulan : ASI ekslusif
6bulan-sekarang: ASI + MPASI

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15

Tekanan Darah

Tidak dilakukan

Laju jantung

96 x/menit

Pernafasan

40 x/menit

Temperatur

Aksila : 38,6 C

Data Antropometri
BBS
BBI
Tinggi Badan
LK
Lila
BB/U
PB/U
BBS/BBI
Status Gizi

: 6,6 kg
: 8,5 kg
: 54 cm
: 48,9 cm
: 15 cm
: 71,7%
: 75%
: 77,6%
: Gizi kurang

Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan pada pasien ini (dengan dehidrasi

ringan-sedang). Berat badan 6,6 kg, usia 9 bulan.

Rehidrasi awal: 75 cc x 6,6 kg
= 495 cc (habis dalam 3 jam)
Maintenance: <10 kg BB x 100 cc
6,6 x 100 = 660 cc/hari
Jika setelah direhidrasi pasien mencret:
5-10 cc/kgBB/x diare cair
= 33-66 cc/x diare cair

Kebutuhan Kalori dan Protein

Kebutuhan Kalori

(usia 9 bulan, BB 6,6 kg)

79-82 kkal/kgBB
= 521-541 kkal/hari

Kebutuhan Protein

(usia 9 bulan, BB 6,6 kg)

(kkal/kgBB/hari)x
0,08x20
4
= (79-82) x 0,08 x 20
=31,6-32,8 gram/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephali, rambut hitam sukar dicabut
Wajah
Mata

: simetris (+)
: Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat
Sklera Ikterik (-/-), edema palpebra

(-/-),
(-/-)
Telinga : Normotia
Hidung : NCH (-), sekret (-/-).
Mulut
: Bibir kering (-), Sianosis (-). Faring
-hiperemis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), peningkatan
TVJ (-)

- THORAX :

I : Simetris, Retraksi (-),

P : Sf kiri > sf kanan
P : Sonor/sonor
A : Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), stridor (-)
- JANTUNG :

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba di ics 4 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler (+), Bising Jantung (-), murmur (-)
- ABDOMEN
I : simetris
P : Soepel, Nyeri tekan (-), undulasi (-) H/L /R tidak teraba, nyeri ketok CVA (-)
P : Timpani
A : Peristaltik (+),

EKSTREMITAS :
Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior
: edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)
GENITALIA : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FISIK (IGD)

Normochephali,

Serumen (-/-)
Sekret (-/-) NCH (-)
Mukosa bibir kering
(-), Ulkus (-)

Tidak teraba pembesaran

KGB,
Trakea di tengah

Ikterik (-/-), Edema (-/-),

sianosis (-/-)

konjungtiva palpebral
inferior pucat
( /-), ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung (+/+), dan
refleks cahaya tidak langsung
( + /+ )

Simetris, nyeri tekan (-/-)

Vesikuler (+/+), ronkhi
(+/+), wh (-/-), retraksi
intercostal
(-/-)

BJ I > BJ II,
Reguler, Bising (-),

Distensi (-), pembesaran

organ ( -) nyeri tekan (-)
peristaltik usus (+)

Pemeriksaan penunjang
Jenis Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

10,5 (10,5-12,9) gr/dl

Hematokrit

34 (53-63) %

Eritrosit

4,5 (4,4-5,8)/ mm3

Leukosit

14,5 (6-17,5)/mm3

Trombosit

336 (150-450)/mm3

Eosinofil

1 (0-6)%

basofil

0 (0-2)%

N. Batang

0 (2-6)%

N. Segmen

28 (50-70)%

Limfosit

65 (20-40)%

Monosit

6 (2-8)%

MCV

75 (80-100) fL

MCH

26 (27-31) pg

MCHC

31 (32-36) %

RDW

15,8 ( 11,5-14,5 %)

MPV

9,5 (7,2-11,1) mmol/L

Diagnosis Banding
Bronkopneumonia
2. Pneumonia
3. Bronkiolitis
1.

1. Diare akut
2. Gastroenteritis

Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia + diare akut + dehidrasi ringansedang + gizi kurang

TERAPI
Tatalaksana awal
O2 1 liter/menit (k/p)
IVFD RL 60 gtt/i (mikro) bila habis 1 fls lanjutkan
30 gtt/i kaen 4B
Drip PCT 75 mg/8 jam (iv)
Inj. Ceftriaxone 300 mg/12 jam (iv)
Probiotik 2x1 tab
Interzinc 1x10 mg ( 10 hari)
Nebule resp combivent+ NaCl 3% 2 cc/6 jam
Pulv. Theopilin 20 mg/8 jam (oral)

Planning
DPJP Respirologi
- Lab darah rutin (+)
- Foto thorax (+)
- Konsul GEH
- Konsul Nutrisi

Foto Thorax (15/8/2016)

Foto Klinis

Terima Kasih